2009年12月5日

Retail Clinic

這幾年在美國興起一種retail clinic(或稱快速門診),就像附設在大賣場(譬如Costco、佳樂福..)中的眼鏡部一樣,可以隨時提供迅速、簡易的醫療服務。基本上,這樣的便利診所,在美國已經連鎖化經營,通常是由護理師(Nurse Practitioner)提供施打疫苗、中耳炎、感冒、泌尿道感染、或簡易的身體健康檢查。之前的文章「便宜又大碗─大賣場的快速門診」談的就是這個。

最近有個小小的研究(J Am Acad Nurse Pract. 2009;21:565-570),針對等待時間、服務內容的滿意度和下次是否會再使用同樣的服務做調查。對於受調查者而言,大部分都是因為不需要預約,等待時間短,然後價格又便宜;95%的受訪者滿意這樣的服務內容,而高達98%的人將會再度使用這的服務。

美國的醫療環境當然跟台灣不同,不過這種retail clinic的出現,其實也是反映醫療環境中的部份人的需求。台灣的健保制度目前可是全世界有名的好,我們的醫療服務也是出名的快速,不過這樣快速門診的出現,真的是要讓我們好好思考:我們的醫療是不是只能往「快速、便宜」的方向走呢?

我們一直想要用「價格」來控制民眾的就醫行為,但在醫療「市場」中似乎不怎麼有用。繼續拼量,拼速度的結果,更是讓大家對於快速醫療習以為常,也讓醫療行為轉變成單純的A(疾病)與B(治療)的對應關係,這當中忽略了病人和醫師都是「人」和「情感」的互動關係和價值,在追求醫療品質的過程中,我們應該要仔細再思量。

2009年10月3日

看診不拿藥,付費合理嗎?


最近許多民眾因回診看報告被收取看診費,而怨聲載道。在媒體上的報導,弄成好像醫院和醫生是斂財單位和騙子一樣,這當中實在有許多誤解需要澄清。

首先,醫師的價值本來就不僅於「開藥」,醫師同時也是個專業的諮詢者,其實跟有法律問題時,找律師諮詢是類似的道理。所以,不開藥但是聽取解釋報告,本來也是專業服務的部份,沒什麼好爭議的。但,醫療服務又跟法律諮詢服務不太一樣,醫療服務不是以「時」計費,民眾若是覺得看檢查結果,既沒拿藥、時間又短,自然會產生為什麼要付費的困惑。

2009年8月16日

安寧療護問答集

最近幫安寧病房的簡介作修改,順便摘錄重要內容供作參考.....

什麼是安寧療護?
是指照顧癌症和慢性病末期,對積極性治療較無明顯反應的病患(一般是指經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。),藉由專業的身體評估與症狀處理,合宜的同理心溝通技巧,以期達到身體、心理、靈性三平安的全人照顧。

安寧療護的治療目標為何?
當疾病已走向「無法治癒」時,我們將治療並陪伴病人和家屬直到病人往生。期間藉由醫護人員、社工、志工和宗教師的團隊照顧,用最積極的態度,從醫療、心理和靈性出發,不加速也不延長死亡,全方位地提供痛苦症狀的緩解。

安寧病房與其他病房有何不同?
安寧病房有充裕的照顧人力和舒適設備,在安寧療護的專業人員照顧下,我們有最大的信心,透過住院、門診和居家照顧,給予病患和家屬最好、最貼心和全天候的身體照顧、心理和靈性支持。

安樂死與安寧療護有何不同?
安樂死是指藉由外力或藥物使病人終止生命。但安寧療護是要病人安樂地活,在餘生有最佳的生活品質,讓病患和親友在抵達生命終點前,可以有尊嚴並舒適的度過每一刻。

2009年8月9日

「非癌症」末期慢性疾病的安寧照顧

今年九月後,安寧緩和醫療病房,除了癌症末期和末期神經元疾病外,也開始可入住其他「非」癌症末期病患,換句話說未來台灣健保將給付安寧療護照顧末期的慢性疾病,譬如末期肝疾病(End stage liver disease)、慢性肺阻塞疾病(COPD; Chronic obstructive pulmonary disease)、心衰竭(Heart failure)、末期腎病(End stage renal disease)、失智症等等,這是安寧療護跨出的另一大步。

雖然法規上跨出一大步,但臨床上似乎還需要許多努力。包括各種慢性末期疾病接受安寧療護的時機;如何讓原本以癌症治療為主的安寧團隊,擁有照顧慢性疾病病人的能力;而更大的挑戰其實在於如何讓在台灣山頭林立的各專科醫師,向病患介紹安寧照顧,並進而肯定安寧照顧的價值與效益,如果不是如此,慢性末期病人的安寧療護將只淪為消極地節省醫療支出一途。雖然安寧療護尊重病患自主、人性尊嚴和自然死(不縮短也不延長)的理念是其核心,但現實狀況中,對於身處各樣尖端武器的醫療環境下,困難不在於用哪種武器,而是要不要用那一種武器。

安寧療護拼得是品質和尊嚴,而不在使用武器的好壞,及早接受安寧療護,可以獲得高品質生活和善終的機會就越高。雖然我們也許多科學根據,也有許多臨床經驗,但這種信念,對於不認為安寧療護有意義和也幫助的人來說,大概自始至終沒也機會進入這個大們,如果癌症末期的病患有如此困境,末期慢性疾病的病人面對的現況不會更好。醫療的進步,讓慢性肝炎的病人,在接受口服抗病毒藥物和干擾素治療;或腎衰竭病患如果接受血液透析或腹膜透析,都可以多存活好多年,這些進步的好消息,讓死亡的「事實」,轉變成隱晦不知與不吉祥的徵兆;雖然每個人都知道尖端武器不能讓人永生,但面對治療以外的世界,如何Let it go,或是Let it go的時刻可以扮演的角色,對醫療人員和一般民眾來說都是陌生的荒漠之地。

對於未知,除了避開(逃避),大概沒有更簡便和安全的方式,所以,安寧療護的存在,可以讓這塊隱晦的未知領域,重新回到被正視,且光明討論的檯面上。很多人說,安寧療護是一種觀念,何必大張旗鼓弄成一門專門學科?我想,如果專業人員都能夠在尖端科技中,謙虛面對生命該走的方向,在面對醫療極限時,誠實面對自己的無助,陪伴病人,思考每個人(甚至包括自己)所生命末期時需要的生命能量,那麼安寧療護的確是沒什麼了不得,當它成為一種被落實的觀念,也就是醫療把肉身和器官的軀殼與獨特的人格特質一起看待的一天。

現今的醫療進步,往往速度超過人的想像,過去以往是不治之症的癌症,或許將來會變成存活期較短的某種慢性病。這是好消息,也是令人振奮的醫療進展,但是這些都不應該讓人忽略人終將一死的事實,和醫療終究有束手無策的侷限,唯有讓所有專業人員和一般民眾,能夠體會和明瞭安寧療護的價值助益,我們才能向我們的老祖先一樣,自然且愉悅地面對生命的最後一刻,因為,你終將發現:比死亡更糟的事物還有很多種

2009年7月26日

我們需要更專業的醫療記者

在聯合報上有篇民眾投稿,叫做「B肝防疫半吊子 衛署失職」。這讓我覺得,在醫療水準不算差的台灣,在大報的民眾投書中,會看到這樣的文章,還是令人驚訝。
據報導,一名十一歲的孩子,因B肝疫苗失效,導致肝癌過世。

嚴格說來,這是衛生署的重大疏失。因為我們獲得的疫苗常識和衛生署為孩子制訂的疫苗接種表,都沒告訴我們:B肝疫苗抗體有可能失效!

簡單說來,抗體不是免疫力的全部代表。施打完疫苗後,隨著時間的過去,血液內的抗體數目雖然會減少,但疫苗所產生的免疫力,大部分由記憶性的B行淋巴球承載,等到遭遇到真敵人(病毒)時,才會大量製造抗體,而現階段的抗體量,因低於實驗室檢驗的最低偵測值,而檢驗不出來。目前,B型肝炎疫苗有95%的反應率,要針對一般民眾,大規模實施B型肝炎抗體的檢驗,不但不需要也不符合經濟,至於在打完疫苗(三劑)後,還需不要施打追加(booster)的疫苗,目前還沒有共識,譬如在美國,目前不建議追加施打;但在英國就建議5年後多施打一劑。事實上,也本來就有一群屬於在怎麼打也沒有抗體的人(non-responder),如果不是免疫力的問題或洗腎病患,那就是出自於天生的基因型,讓他們不會產生抗體。

其實,我並非要大篇論述有關B型肝炎的相關知識,而是覺得這種因為不了解疫苗實際狀況,然後氣憤媽媽的投書,竟然還可以被刊出來!雖然只是平面媒體的民眾投書,但也可以看得出來,我們的新聞從業人員,對這方面的知識真的少的可憐,所以才讓這種文中出現!我想,在我們強調民眾衛生教育的同時,或許我們需要多培養具有專業背景,且貼近大眾的醫藥記者吧!

2009年7月19日

病歷中文化,不要再走偏啦!

中國國民黨籍立委趙麗雲今天與多位醫師、學者,呼籲行政院衛生署與醫界推動病歷中文化。衛生署官員指出,推動中文病歷需有配套,衛生署會先從統一醫界專業名詞著手。

病歷中文化先從統一醫界專業名詞著手?我認為這是最不重要的部分,統一了中文診斷名,真的能改進醫病關係嗎?應該說是專業名詞白話化還比較實在。

新光醫院的內科加護病房主任洪惠風醫師提到:

....門診時常會聽到病人用台語形容自己的症狀,「語言是很奇妙的,要把完全口語的國語或台語轉換成英文,其實很困難。」對於病人用台語描述的症狀,常常很難找到一個貼切的英文單字去表達,「如果病歷能用中文寫,不但可以寫更多細節,對病情的診斷也會有很大幫助!」

我支持這樣的想法,也認為這是病歷中文化的主要內涵,但這與立法規定診斷寫中文實在是不同的實質內容。說實在話,就算病歷中全部是中文字,非醫療人員其實還是看不懂內容,譬如俗稱的漸凍人,英文診斷名是Amyotrophic lateral sclerosis(ALS),中文診斷全名是肌萎縮性側索硬化症,民眾俗稱的肝功能GOT/GPT若翻譯成中文,會很繞口~~民眾看了這些中文,只會有看沒有懂!

病歷中文化,不是不可以,只不過先立法統一中文診斷,似乎搞錯了方向!

【延伸閱讀】

2009年7月7日

再談「病歷中文化」

很多時候,問題的討論都會慢慢的只聚集在某些焦點,最近又看到一篇文章,心理慼慼焉。

病歷中文化的議題,雖然沒有繼續發酵,但是還是可以看到醫師們對於這個議題的反應。譬如在「醫聲論壇」中,就有很多醫師對於病歷中文化表示不贊同的看法。情緒上的反應,情有可原,大多的醫師也都認為「病歷中文化」不等同於可以改善「醫病關係」,我在《病歷中文化的三兩事》一文中,也曾經引用民間監督健保聯盟的發言人—藤西華在聯合報上的投稿,說明此關係。

但還是有個觀點,是大部分的討論沒有注意到的,想利用這篇文章作個提醒。首先,我們再討論病歷中文化,是在目前我們醫師都使用英文病歷書寫多年,所以要改變這樣的狀況,當然茲事體大,不是像「翻譯」這麼簡單的事。從這點出發,很多醫師都認為有些名詞用中文描述往往會失真,譬如有人提到:
有些名詞用中文描述往往會失真:如rigidity與spasticity, 中文該如何翻較貼切?
也有醫師提到:
我們不會強硬地死守非英文不可的這個默契
至少精神科的病歷就是用中文寫的
因為精神病患者的想法跟舉止往往很難用英文傳神地表達出來
我自己在寫病歷時也會三不五時冒出中文
有時是懶有時則是礙於英文能力不足實在不知道要怎麼翻
假若英文是醫生之間在觸及專業領域時的溝通語言
目的在降低交流時的困擾與模糊地帶
請問外人憑什麼來干涉我們呢?

這指出什麼問題呢?我們的母語不是英文,而語言這一種生活、歷史與文化經驗的綜合表現,所以在「專業領域」溝通時,譬如診斷、徵候(這邊指的是作理學檢查)或實驗室檢查的結果,用英文表現,不但無誤,而且又快速,但是一旦涉及「人」的部份,譬如阿公、阿嬤在訴說疼痛、不舒服的症狀(symptoms)時,英文這個外國語言就變得很拗口,很不實用!

台灣醫學的進步,有一定的水準,但似乎沒有把屬於俗民的用語,正式變成我們病歷記載的內容,因為我們認為病人的語言不是專業,而我們就是要把不專業的內容轉化成醫療用的專業客觀語言。所以,我們發展出屬於我們自己的台灣式英文病歷,其實這也沒啥不好,只不過現在醫院裡,又大行其道的因應評鑑而開病歷檢討會,討論英文病歷怎麼寫,從英文的慣用語法、文法等等,都是檢討內容,一併都要比照最標準寫法。如果要回頭呼應,病歷是專業間溝通平台,這麼的作法,一點道理都沒有。

至於有些醫師提到中英文藥名時,這麼說:
目前使用普遍的降膽固醇藥物Lipitor,不是很多人都知道叫做「立普妥」嗎
我就不知道
我也是...
我也是看報紙才知道

身為開處分的醫師,要了解atorvastatin,叫做lipitor,也叫做力普妥,本來就是應該的,因為要叫民眾記住藥的英文學名或商品名,實在是強人所難,不應該把這部份混為一談。

總之,在寫病歷時,要用英文紀錄病人主訴的不舒服症狀,最難也最不貼切,硬是把病人的不舒服症狀,用我們侷促彆腳的英文,內容只是變得更可笑,這是我在書寫病歷的最大困擾。我仍然不反對病歷中文化,但也很喜歡現在我們的診斷、實驗室和檢查項目結果繼續維持原樣,因為客觀描述內容,很清楚與絕對。只是,我們是應該好好思考病歷中文化,應該是怎樣的實質內容才是最有意義的。

2009年6月28日

省思「2009癌症全攻略完全就醫指南」

康健雜誌最近127期六月號出版了「找對醫院看對科」的癌症篇專刊,副標總是特別聳動,譬如「十三大癌症 全攻略就醫指南」、「十三大癌症72治癌團隊權威公開」,攸關性命大事,就算沒有立即買下收藏,若遇到週遭親友需要時,也想會去買本來翻閱吧!

這樣專刊,當然有其正面的意義存在,與之前商業周刊策劃的百大良醫專題比較,起碼這次不是只有介紹優秀的癌症團隊或專家,而是從民眾對癌症的了解與認知,談如何從初段預防的維持健康生活來防治癌症,到次段預防的癌症篩檢,建立正確的癌症知識與預防觀念,在這部分其實寫的中規中舉,不過以專題的角度來看,卻沒有太多令人驚喜之處。2003年公佈癌症防治法,的確明示了癌症預防的宣示,接著2005年的癌症防治五年計劃,更揭示「十年內癌症標準化死亡率上升幅度達0成長率」的長期目標。很可惜的是康健雜誌把重點放在篩檢不力,預算不足,雖然指出環境生活和社會因素的重要性,卻沒有在這方面多著力,或許這本來就不是這篇專刊的重點,也就自然沒有占太多的篇幅。

不過,我要在意的是,癌症防治五年計劃,在專家的爭取下,最起碼把普及安寧緩和醫療的照顧服務比率作為目標,希望提高服務比率由民國91年之13.4%提升至35﹪。但是屬於癌症照顧的安寧緩和照顧,在康健這次的專題策劃下,卻付之闕如,雖然我對這樣的結果並不意外,但也突顯出一般民眾對於癌症的看法。要談癌症預防、癌症篩檢或是癌症治療,每個人都是趨之若鶩,不論是民眾、醫師、營養專家等等,都可以長篇大論,頭頭是道,但是生命末期的事實,還是在黑暗角落,不易登大雅之堂,在一系列的癌症治療討論中,似乎每個癌症病患都是戰勝病魔的佼佼者,不需面臨「死亡」這回事。癌症治療的確有其專業,標把藥物的新發明,也讓癌症病友的存活期和生活品質大為增加和提昇,或許有一天癌症會像糖尿病、高血壓一樣,有足夠的存活期,轉身變成特別的「慢性病」,不過即使如此,我們還是終究要面對生命有終點的事實,避開了這點,彷彿癌症治療的拼圖少了一角。

其次,對於康健雜誌從2006年開始籌畫「找對醫院看對科」的系列專題,我總覺得真的是我們台灣人的幸福嗎?2006年的雜誌出版時,副標題是「全國各醫學中心特色大搜查」,我光是想到民眾們拿著書,按圖索驥的找名醫的畫面就快要昏倒了!咳嗽、咳痰帶血、胸痛、或呼吸困難,可以是肺癌,也可以是胃食道逆流,更可以是焦慮症,台灣民眾大概要聰明到替自己知道自己該看哪種「專家」才行,每當想到這裡,就替我們感到基層醫療感到難過,每個問題都得看不同的專家,終日奔波醫療院所真辛勞!

其實,類似的專題可以做出很有深度的討論,可惜的是三年來這樣的專題,還是像集合專家後的市場導向導覽手冊,沒辦法更進一步指出我們面臨的困境,和可能解決問題的方向。當然,最可能的原因是,這些問題從來不是專題負責人最關心的議題,也可能不是市場中民眾最熱愛的需要,或許只是我自己賦予它太多的責任與想像,但這樣的專題會出現,是反映出民眾的需求,卻是不可否認的事實,但我仍期待媒體還是應該擔負些理想性,若非如此,那就是作專題的人太不用功,沒有好好作功課。

2005年的癌症防治五年計劃,就快到期了,屆時有空再來檢視我們的目標達成率吧!

2009年6月6日

病歷中文化的三兩事

五月初新聞曾經報導過病歷中文化的新聞,不過曇花一現,不如波蘭醫學院的熱門而沒有後續消息。關心這檔事的,除了在這議題上努力許久的高克培醫師、立法委員外,連台灣紅十字會的會長陳長文也曾寫文評論

這個問題,也在我心中放了好久。用母語寫病歷,是再理所當然不過的事,美英兩國寫英文,當然合理,但日本用日文、德國用德文、法國用法文,其實很少像台灣這樣,不用官方語言書寫病歷。事實上,我也不知道從那時候,或是什麼時空背景下,我們都必須遵守用英文來書寫病歷,況且台灣也不曾被任何使用英語為官方語言的國家殖民過。其實,這是很調詭的狀況,在醫學院,老師是用中文口語授課,用的教材可能是英文講義和英文原文教科書;雖然住院病歷、病程紀錄和出院病摘是用英文,但開立診斷書,除非特別要求,原則上包括病名及治療過程都是中文;為了讓醫生可以書寫出一份好「英文病歷」,除了在醫學生時代注重病歷寫作,到了住院醫師第一年的一般科訓練,也有病歷寫作課,也有如何教導正確書寫英文病歷的中文書籍等等。所以,病歷書寫在台灣,一直是很矛盾的存在現象。

當然,許多文章都認為病歷中文化,是病人了解自己病情的權利;避免黑心醫療人員黑箱作業,有利於醫療訴訟的公正性等等,這都點出病歷中文化的好處,不過「醫病糾紛 問題不在中文」一文中提到的,醫病關係的改善,醫療糾紛的減少,不是推動病歷中文化就能達到的。在臨床作業中,雖然我們已經很習慣英文術語的使用,但在病歷書寫中文化,還是有其魅力,因為文字也是一種語言,承載的是整個族群的文化背景、種族差異和地域特色,很多主觀上的症狀描述,若是扣上英文症狀描述,總有不貼切,硬是要紀錄而書寫的感覺。我贊同這篇文章「中文化不如在地化:病歷中文化之我見」中提到的:我們失去紀錄屬於我們自己本土醫學辭彙資料庫的機會,當我們把病歷書寫這件事,跳脫醫病關係和病人權利的框架,在本土流性病學和醫學史上討論,或許有更宏觀的視野。

我在寫英文病歷時,還是會常遇到最合適的字描述,畢竟英語不是我的語言,跟同事討論病情時,只有提到專有名詞是用英文,其餘內容都是中文,跟病患和家屬解釋病情時,用的大多是中文或閩南語;對於坐在教室內,開病歷討論會修改病歷中的英文文法、單字,我也覺得很厭煩,實在有點時空混亂的錯覺。至於病歷中文化,會影響醫師與「國際接軌」的能力,這實在太高抬英文病歷書寫的「好處」了!閱讀英文醫學期刊能力,跟書寫病歷會成直線正相關嗎?醫師投稿英文期刊,不是幾乎都要找論文社潤飾文稿嗎?培養大家的英文能力,重點不應該在英文病歷吧!

當然,所有事情不是說改就改,特別是一種制度的改變,真的許要很多配套,譬如如何制定中文病歷規定的範圍、格式,如何逐步推廣,法規如何改變等等,都需要時間和努力。醫學,目的在於照顧「人」,雖然生物學上的知識是共通的,但不同國家、區域、或種族背景,都會讓醫療照顧內容有所不同和特色,希望病歷中文化也能朝著這方向努力實現。

2009年5月24日

還是波蘭醫學院這回事

波蘭醫學院的效應,網路上的討論還是繼續沸沸洋洋,知名網路作家─九把刀也都加入論戰。說實在話,這些論點已經再三而三的被討論,譬如:到波蘭唸書的動機,沒有實習就能執業的擔憂,原則上都差不多,針對波蘭醫學院因為加入歐盟,而自動變成不需要學歷檢定的九大區域,的確是法律漏洞,不經過實習就直接執業,在台灣的確也有欠妥當。美國的學士後醫學生,自畢業後考完執照後,才進醫院當實習醫師(internship),但是在台灣,這一年是包括在醫學院的第七年,在台灣當所謂的住院醫師前,大家都有至少一年在有經驗的醫師輔助下,實際參與臨床的經驗。所以,要回到台灣執業的波蘭醫學生,的確應該先拿到一年的臨床訓練資歷,再進入醫院作住院醫師,畢竟,台灣的醫學訓練環境就是如此。

看了網路上的許多文章,很多人強調台灣醫生,一路上過關斬將,通過大學聯考、醫學院的大小考試、見實習到國考後才取得醫師執照,甚至有人認為醫學系是全台灣素質最整齊的系!所以這樣管道出來的醫師具有一定的水準。是阿.....就是有水準的台灣醫師父母,把他們的孩子送到波蘭去阿!我在之前的文章就說過了,台灣醫界愈是批評,賞自己巴掌的力道就愈重!九把刀說這是「台灣醫界黑暗」,我覺得問題層面沒這麼窄,這是台灣整體社會價值觀的問題。是因為醫生社會地位高,也容易賺大錢嗎? 醫學生畢業後,大多都從事臨床診療工作,而醫學院的訓練,本來就是為了培養有臨床技能的醫師,所以稱醫學院為專門的七年職業學校,實在不為過!所以,是不是台灣父母的教育觀出了問題,認為讀大學就是要相對可以有穩當工作,所以就讀醫學院,就像讀軍校、公務員或選讀公費生一樣,可以保證有一份養家活口的工作呢?還是,過去的殖民台灣歷史經驗,能夠就讀醫學院的讀書人,造就了「偉大」的醫生形象─懸壺濟世又引領社會風潮與革命,讓大家有錯誤的想像與認知:自以為醫生還是這個社會中的唯一專業人士、知識分子。可惜,這些觀點在這次的波波風潮中,似乎沒有人來討論。

雖然很多人都覺得成績不等同於好醫生,很可惜討論沒繼續延伸到什麼是好醫生,如果結論只是「注意醫師的畢業學校」,那未免也太粗糙了!那我們為什麼不開始檢討國內哪些醫學院畢業的學生,比較多是「好醫生」,還是到底是畢業學校,還是訓練醫院決定醫師品質比較重要呢?如果考試不是一切,那麼到底你會用什麼條件來審視你眼前的是不是好醫師呢?我的焦慮感,來自很多人的回應中有:我不要比我笨的人幫我開刀,我不要基測比我差的人幫我診斷,那到底當醫生要多聰明?新聞報導中常看到奧林匹亞物理、數學競賽的優秀選手回國後,不少人選擇醫學系,不知道這樣的優秀是不是才符合大家對「優秀」的期待呢?台灣社會對於「成績」這回事,還是有太多的誤解和想像。

九把刀點出:醫學生為了「全國的健康品質」出來捍衛,還是為了捍衛工作權而戰?這跟我之前說過的:在我眼裡,這是一種對於醫療市場大餅有限的焦慮感展現,逐年下降的醫師病人比,被聘僱醫師的數目逐漸増多,越來越多的醫師不是「自由業」,不是自己當老闆,甚至更多時候是自己的老闆不是醫師,一種白領階層工作逐漸受到壓制的焦慮感逐漸上升,但透過波波事件,展現的是大家又團結在一起的假象。

九把刀也提到了醫學院畢業後的「選科潮流」,他提到:
今天大部分的醫學院學生在畢業後,都不想進四大科,成績夠的話都一股腦地往皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、家醫科鑽,盡可能不碰太過勞累的科別(也有醫療糾紛的潛在問題),這樣的選科潮流已經存在很久,當然,人各有志,沒有要醫生每個都徹底犧牲奉獻,但這個現實也跟大家幻想中「以拯救人類生命為目標」的熱血醫生,相差太遠。

我要嚴肅的說,選擇家醫科、精神科,不選四大科的學生,不等同於「不拯救人類生命為目標」,我相信在不同的專業領域中,有不同的同仁努力在自己的專業上付出。當然,選科的潮流勢必會受到醫療環境、健保制度、專科醫師訓練容額的影響,但高舉道德大旗,實在是不應該!這就跟之前在論述學士後醫學系招生制度時,有教授把家醫科比喻沒有志向、只為賺錢的科別一樣,是非常偏頗的評論。

最後,這次的焦點應該是外國醫學院的畢業生,在回本國申請住院醫師時,應具有臨床實習的資歷證明,這樣的結論清楚又明確。 至於延伸出來的討論議題,也不應該只是在「波蘭醫學院」身上,國際學歷的認證,對台灣醫界的期許, 或醫師人力的合理分配,或許更重要吧!

2009年5月19日

便宜又大碗—大賣場的快速門診


2007年的新英格蘭期刊,位於岌岌可危的基層醫療,曾經報導過「In-Store Clinics」,當時已經有許多連鎖藥局,在許多大連鎖超商和賣場,搭起薄薄的隔間,提供常見的疫苗注射、抽血檢驗(例如血脂肪、血糖檢查)和治療(譬如腹瀉、鼻竇炎和病毒疣液態氮治療)等。跟傳統的醫療模式不同,這些in-store clinics現場通常都沒有醫師,而是有點像「速食店」的點餐方式,由顧客(病患)選擇想要的消費菜單,然後由現場的負責護士來執行。

想當然爾,這可以提供快速、便宜、和方便的醫療服務,不但耗費時間少,每個套餐檢查或治療也都在美金50元以內,賣場又提供免費停車,又可逛街、購物兼看病,根本就是一舉數得。對經營者而言,有免費的空調,固定的人潮流動、不需要提供24小時急診服務,甚至也不需要聘請醫師,門診和賣場彼此共享顧客,的確是很好的主意!這樣的設計,讓我們想到類似麥當勞(McDonald's)的速食店經營模式,提供的服務內容已經標準化成「菜單(menu)」,原本由醫師負責診斷的過程,可以透過一些新的快速診斷方式,或標準化流程(protocol-based decision rule)來完成。這裡提供的治療,大多也是一些不需要長期追蹤的疾病,譬如感冒、中耳炎、輕微的皮膚感染等等。

這種In-Store Clinic,反映出一種有效率且定型化的操作系統,結合特殊場域、資訊、人員、臨床和生意流程,針對特殊族群的需求,依照年齡、疾病或器官等參考變數,把許多不嚴重的問題特別區分出來。對於只看簡單急性病的醫師,被取代性可能很大,因為這些臨床問題,醫病關係和醫師的角色,相對不重要。再者,病患在這種服務中,負擔了某種的「疾病分類」工作,因為他們要決定那些問題去In-Store Clinic,或是拿到檢查結果後,要去哪就診。這點對台灣民眾可能問題不大,因為大家早就自我訓練出一套看診分流的能力,不但各大醫院有科別與就診症狀的對應表,甚至還有針對該看那一專科來出書—「找對醫生看對科」。

這次New York Times的報導—Hospitals Begin to Move Into Supermarkets,也證明大型賣場,譬如Wal-Mart,連鎖連鎖藥局CVS,或是著名的梅約診所(Mayo Clinic)都開始加入這市場。對美國而言,這是一種基層醫師短缺,平均看診時間增加的需求下,所產生的新醫療模式。想到以前,台灣在醫療不普及的年代,除了衛生所外,偏遠山區離島還有許多衛生室,從事「衛生保健」工作,是不是有令人似曾相識的熟悉感呢?對台灣的醫療市場而言,還不會個問題,畢竟法律規定只有醫師才能執行醫療業務,「打疫苗」和「開立處方用藥」都算是醫療行為,所以在台灣,暫時不會有雨後春筍的快速門診出現。

新的醫療提供模式,還很難論斷其影響,但卻代表市場(民眾)有這種需求。或許不是截然的好或壞,這就像雙面刃,如果這些新式服務,可以有效解決簡單的醫療需求,讓基層醫師有更多的時間,面對日益複雜且需花時花精神處理的老年慢性疾病,有何不可呢?或是以成為醫院在社區中的前哨站來經營,似乎也是另一種想法。不得不承認,這服務一開始源自有利基的商業模式,目標在於那些一點都不複雜的簡單醫療問題,否定或許不是唯一,甚至不是健康的態度,積極地正視這個問題,甚至醫師也要開始反省,在醫療專業越來越普及,在診間裡,是不是要有其他因素,來增加自己的吸引力和獨特性呢?削價競爭,紅海競爭,總不是辦法吧!

【延伸閱讀】

2009年5月12日

健保改革大挑戰

美健保改革 估省2兆美元 | 美國新聞 | 全球觀察 | 聯合新聞網

歐巴馬宣稱:我們不能繼續走在這麼多年來一直走的危險道路上,放任成本失控,改革不能拖延、需求不能等待.....
 
報導說,美國健保費用至少三分之一花在對病人幫助不大,甚至沒有幫助的服務上!我想,這句話對台灣的健保也是個警惕吧!歐巴馬政府努力要讓每個美國人都有健保,但是減少不必要的醫療支出也是其中一個重點。

 台灣在健保10年後,成績雖然斐然令人稱羨,但我們也不得不承認,健保赤字的這個事實。美國在多年前柯林頓政府時代,於1993年提出健保改革方案失敗,也告訴我們醫療制度的改革,必須面對許多利益團體的挑戰。雖然這次美國的醫療產業破天荒的自願配合減少醫療支出的計畫,但是大家總有黃鼠狼給雞拜年的擔憂,或許歐巴馬政府的決心讓醫療保險利益團體擔心:政府會提出健保與私人保險競爭,所以寧可先表態配合,再到國會裡或決策過程中好好運作!而著名的諾貝爾經濟學得主Paul Krugman,也針對此提出提醒和評論

台灣健保的改革,往保費負擔公平化的方向努力,但這也牽涉到我們的稅收制度是否合理、澄清和公平,雖然菸品福利捐和公益彩券回饋金可以挹注健保資金缺口,但是如何減少不合理的支出,在制度面上,民眾的教育上,的確還要多加努力!

新流感不害怕

 針對最近的新流感,要整理在社區醫療群通訊上的小文章,順便放在這跟大家分享!

上個月底,在墨西哥區爆發人感染豬流感H1N1疫情,因為過去SARS的經驗,不論是政府、醫療單位和民眾,對於這次的疫情都格外的注意和擔心。聽取中央流行疫情指揮中心的最新消息,能夠確實掌握疫情狀況,但因為媒體眾多,面對參差不齊的新聞來源,民眾應該要慎思明辨,避免產生不必要的恐慌和疏失。

不是豬的錯

最常見的錯誤認知,就是「豬」流感的命名,讓許多民眾對食用豬肉產生疑慮。根據目前的研究比對,發現這次的病毒株,有八個基因片段來自北美洲的豬流感病毒,另外兩段來自歐亞洲的豬流感病毒,因為主要的基因片段來自專門攻擊豬的流感病毒,所以一開始被稱為豬流感,但是因為現在它已經適應人類,可導致大量病患,所以理論上沒有能力回去感染豬,所以後來美國疾病管制局才把這隻病毒改稱為2009 H1N1 A型流感,接觸豬肉或吃豬肉,都跟感染與否沒有關係。至於之前埃及政府下令殺了所有境內的豬,或是禁止豬肉進口,都被證實是錯誤的作法,民眾不應該把重點放在無辜的豬上,應把重點聚焦在如何有效預防和及早發現。

口罩不是萬能
流感因為症狀不具特異性,通常都是發燒、咳嗽、疲倦、喉嚨痛、寒顫和肌肉酸痛,所以無法一症狀作研判是否感染,必須採取檢體才能確認。所以若有旅遊史或相關接觸史,再加上上述疑似症狀,才需要儘速就醫。但近日查獲有業者囤積口罩、哄抬價格,由此可見對於傳染途徑的恐懼,對民眾影響很大。雖然新流感是透過飛沫傳染,目前只證明在醫療院所使用口罩,可以減少流感病毒的感染,但是在社區中,特別是開放區域,不是封閉空間,帶口罩的益處尚未建立,但很多民眾在社區環境或家中會戴上口罩,此時要注意在移除口罩後,仍要注意手部的清潔,確實用肥皂或含酒精的乾洗手液清洗才能避免污染。總之,避免接觸口、鼻,保持室內通風流暢,減少至擁擠的公共設施,和勤洗手保持手部清潔,才是最重要的。至於對一般民眾來說,使用可拋棄式的外科口罩就可以有效防範飛沫和接觸傳染了。

疫情言過其實
這次疫情爆發後,媒體的即時和聯合報導,讓民眾很擔心第二次SARS來襲的恐懼,不過日前關於墨西哥約有6~7%死亡率的報導,目前已經被證實言過其實,事實上大約只有3%,這跟一般流感的死亡率差不多。換句話說,這次的新流感並不是一種致死率很高的病毒,至於大部分的死亡病例,九成以上都集中在墨西哥,具推測這可能跟墨西哥本身的環境和社經因素有關,譬如擁擠和高密度的人口、貧窮的經濟都是助長病毒傳播的溫床。

拒絕搭機恐懼症

再來,很多民眾也會關心是否能出國旅遊、出差的問題。目前世界衛生組織(WHO)並沒有建議任何的旅行限制,或許很多人覺得這很調詭,但根據數學推演模型結果,縱使全球的旅客都不移動,對於阻止新流感的傳染並無太多實質幫忙,但卻造成全球過度的恐慌,況且新流感病毒早在沒有出現症狀前就已經有傳染力。所以,目前防疫的重點在於:迅速正確找出感染個案,給予適當的醫療,事實上,WHO甚至不建議會員國採取明顯干擾入出境流程的檢疫手續。目前只有墨西哥被列為第六級紅色燈號,但其境內的疫情也逐漸趨緩,民眾若有旅行的必要,在接觸很多人碰觸的物件,譬如洗手間設備、門把、電梯按鈕、手扶梯等,務必不要碰觸自己的眼睛、口鼻,並要常常洗手,出入頻繁的機場,也可以帶口罩做事當的隔離,做好個人防護措施,就可保護自己,也可以保護他人,若下機後發現有感冒症狀,應儘速求醫,告知醫師明確的旅遊史。

殺毒妙方有侷限

SARS流行時,民眾開始知道有「克流感(Tamiflu, oseltamivir)」這種抗病毒藥物。這次新流感,除了克流感外,還有瑞樂沙(Relenza, zanamivir)也都被證明有治療效果。流感抗病毒藥,於症狀開始48小時內給予藥效最佳,雖然可以用於預防,但根據目前國內疾病管制局的使用指引,並不建議一般民眾全面使用。目前這兩種藥物是處方藥物,必須經醫師評估後才能使用,民眾不宜自行購買服用。疾病管制局已採購儲備這兩種抗病毒藥物,民眾不需擔心藥物存量不足,也切勿私下購買來路不明的抗病毒藥物,小心傷財傷身,然後又容易造成有抵抗性的病毒株。

除了個人防護,確實通報與快速正確的診斷與治療外,另外一種有效的防治方式就是疫苗接種。之前政府推行的全面流感疫苗接種,是針對「季節性流感」,對這次H1N1的新流感,並沒有特殊保護作用,世衛組織已承諾五月下旬將H1N1疫苗株寄送我國,整個疫苗製造過程約需時五至六個月,我國的自製疫苗能力和醫藥政的統合,再加上國際疫苗廠的供貨,民眾大可放心未來新流感的疫苗供應量。

勇敢迎敵,不要慌張
進入五月中後,全球的疫情其實有趨緩的現象。這次的病毒大戰,我們知道敵人是誰,怎麼預防,怎麼治療,甚至還可以製造疫苗,再加上之前的SARS經驗,其實這次我們是胸有成竹,民眾只要做好個人衛生和適度的隔離,對於這次新流感疫情,不需過於擔憂害怕,當然,大家也不可大意輕忽,入冬天氣變冷後,還是有可能會有另波疫情。只要有萬分準備,正確觀念,民眾都能順利度過這次新流感疫情的波及。

台灣太小,H1N1資訊更新慢!

 
新英格蘭期刊(NEJM, New England Journal of Medicine)也有一個網路上的新流感中心(H1N1 Influenza center),從那邊可以前往利用Google Maps做的全球新流感地圖。赫然發現小小的台灣島上面竟然有被標上符號,點選開後,發現5/10的時候有兩個疑似病例,一個確診病例。這很明顯是未更新的資訊,台灣的疾病管制局昨天發佈已排除兩例極可能病例
大概是台灣不是世界衛生組織(WHO)和聯合國會員,雖然地圖上有「台灣島」的存在,但是在點選國家時,是看不到台灣的!全球疫情,沒有地區可以置身事外,不過是不是WHO會員,還真的是有差別。

2009年5月7日

波波效應之後

最近黃達夫醫師,在蘋果日報發表了「平心看波蘭醫學院」一文,有呼應了之前「從近期新聞看醫療狀況:從波波、馬偕到醫學院新制」的部份內容,那就是面對全球化的國際競爭,我們如何作有效的因應。

檢討文憑或是其他的審核制度,不是要防堵「波波風潮」,也不是從「落後」國家畢業的才有問題,先進國家也是有很多不知名的野雞大學,再加上大陸學歷認證,其實台灣如何面對「多元」來源,讓合適的人才,可以落地生根為民服務,才是最佳政策,不是嗎?多元是個利基,但是就應該看要怎麼取捨了!

有文章批評:社會組畢業的也能念醫科?甚至護專、高職、農工或是中原心理系的能念醫科簡直是亂七八糟。但是為什麼大家可以接受醫學生變成專業作家,譬如寫侏儸紀公園、危機當前、恐懼之邦、奈米獵殺等的Michal Crichton,或是讚許許多喜歡寫作的醫師,譬如侯文詠、陳文華等等,但是就不能接受其他人進入醫學院的事實呢?總不能說,這些人以前學測、聯考成績不好,就當不成好醫師吧!?

如果說,這些去波蘭讀醫學院的人,很多都是醫師的第二代,那麼,出問題的應該是台灣的教育、醫學教育和社會的價值觀吧?就像我在前文所提:到底這些在台灣受「優秀且夠格」的醫學教育出生的醫師父母,到底期盼什麼?如果大家不屑這種行為,那麼民眾應該先瞧不起,並檢討我們給予「優秀」醫學生的教育,為什麼會產生這種令大家不恥的扭曲價值觀!!

全球化市場,兩岸關係熱絡,台灣這個小島上的教育環境,與國際接軌的機會增加,帶來的流動門檻降低,似乎是不可擋的趨勢。我還是認為,面對2007年底620:1的病人醫師比狀況下,我們怎麼容納多元,但是又讓台灣人民享有良好的醫療品質,是波蘭醫學院風潮,為我們帶來的最大啟示與警告。

【延伸閱讀】
波蘭醫師是威脅,還是全球化?

2009年5月4日

新流感不是豬流感

豬真的很無辜,就算最近加拿大爆出人傳豬的事件,然後趕緊把豬隔離,怕得也是擔心在人之間傳染的H1N1跟感染豬的病毒互相重組,產生更厲害的病毒,跟豬肉無關!之前被撲殺的豬,真的很倒楣。只是因為病毒片段有來自豬,所以豬仔頂了這次罪,但是之所以會傳播這麼快,還是因為全球化的世界,讓疾病的傳播速度超過人們的想像,人類對環境產生劇烈改變,也很有可能產生未知的疾病。若不是為了供應需索無度的人們,那需要圈養豬隻,為了達到經濟規模,還得養足夠的數量,增加人們與豬隻的接觸機率,好像罪魁禍首是人類呢!把某種疾病,怪罪在動物身上,似乎少了點反省。

有學者利用Google Maps,成立Flu Tracker網站追蹤這次的疫情,跟上面WHO所提供的疫情圖比較起來,有不同的韻味!有興趣的人可以比較看看。這次,我真到敵人是誰,也知道期傳染方式,知道怎麼預防和治療,也可以做出疫苗,至少截至目前為止,沒有比之前對SARS的無知來的可怕阿!大家應該多關注台灣疾病管制局的正式消息,該做保護的時候,不要輕忽;但也不需過於恐慌害怕,不要道聽塗說才是上策!

2009年5月3日

醫療觀光vs觀光醫療:什麼是JCI評鑑?

JCI Accredited Organizations最近發現越來越多醫院要加入JCI的評鑑,又再度讓大家關心到觀光醫療「產業」的動向,那什麼是JCI呢?

基本上,JCI是Joint Comission International的縮寫,基本上就是以美國醫院評鑑的標準,來評鑑美國以外的醫院。當然,最主要的認證目標,是透過JCI的認證,來保證病患的照顧品質和安全。但最實際的狀況是,因為美國本土的醫療費用高漲,一些美國保險公司會鼓勵投保人到海外接受醫療,但是如何確保那ㄧ家海外醫院是夠水準的?最簡單的方法,就是那家醫院有JCI認証,保證它符合美國醫院標準。這個狀況,新英格蘭期刊在2006年就已經有報導,把這群人稱之為「新難民」,我也曾經寫下短文「旅遊醫學與新難民」作紀錄。那時候,我上過JCI的網站,那時候只有敏盛綜合醫院在名單中,過了三年左右,目前台灣已經有六家醫院囉!

最近還有「老美抵台換關節 便宜又好玩」的新聞,月初馬總統也承諾要「提昇國際競爭力 允鬆綁醫療法規」,政府也成立了一個官方的台灣醫療旅遊網站,看來台灣目前對這種國際畫的醫療旅遊業務,正摩拳擦掌,大張旗鼓的準備奮力一搏。台灣在過去,憑著優秀的模仿和創新,做出與原產品不遑多讓的Made In Taiwan品牌,行銷全世界;現在政府又打算利用台灣醫療水準的物美價廉,在這波金融海嘯中,打出另一波經濟奇蹟。

醫療旅遊是business還是醫療?有人說這是一個「整合性」的跨領域合作,但這樣就是我們的國際醫療想像嗎?還是通過了JCI認證,就代表我們有國際化的醫療照顧品質嗎?這樣的發展會不會對台灣的基礎醫療產生排擠效應呢?即使加入這個國際的競爭市場,我們還是要走「便又大碗」的路線嗎?這都是值得我們深思的問題!