2008年10月25日

安寧病人洗澡爭議的背後意義

近日在許禮安醫師的部落格中,有一篇文章「安寧病房按摩浴缸洗一次澡四百元」,引起很多討論,有些人對於許醫師就短暫的觀察,就評斷的好壞有所批評;有些人也給予許醫師正面的支持與鼓勵,對這篇文章,竟然會引起這麼大的反映,我還真是感到訝異呢!

看完那篇文章,我想到兩個可以討論的點:使用按摩浴缸洗澡收費是否合理?以及安寧照護的護理人力是否充足?至於中部是哪家醫院,應該不是該文想要強調的重點,而文中提到「...以後這些護士想洗澡的時候,應該會停水讓她不能洗澡,這樣才可以切身體會病人被拒絕以後那種挫折與失望的感覺」,當下一看,自然會有護理人員為自己的付出感到委屈與不值,但是如果冷靜想想,其實文中想要傳達的是:現行醫療體制下,如何達到最佳的服務品質,甚至是如何突破現行體制,達到最理想的安寧療護服務。

從文章的回覆看來,我感受到安寧療護護理人員的負擔之大:一天八小時...都忙到沒有時間休息..休息的時間就是寫紀錄,護理人員要發藥、打針、量血壓心跳、清大便、換傷口等等,的確是很忙碌,再要求寫「詳盡」的護理紀錄,的確是不合理,時間也不夠用,但這讓大家思考的應該是:護士病人照顧比率如何算足夠,或是護理紀錄是否就跟照護品質畫上等號等等的問題,而非把問題直接導引到「高高在上」的醫師身上。

不過,話說回來,醫師們的確也要好好檢討,一樣是專業醫療人員,我們是否跟護理人員一樣盡心盡力,付出相同的時間和努力,還是醫師只是巴在醫療體系中,既有的既得利益位置, 坐領乾薪,每天花一小時查房say hello而已呢?到底薪資的高低,是看臨床的付出,還是存在已久,白色巨塔裡的階級結構呢?很多值得玩味和檢討的地方。

很多的職責或角色的不夠完美,不見得都是個人的問題,而是體制的限制和困境,看到這篇文章,醫師應該更會發現,自己做的真的很少,團隊真的做的很多,我認為許醫師無意去指責任何一位護理同仁,也並非要去故意指責哪家醫院,但如果洗澡要錢是事實,那本來就可以有討論的空間,不是嗎?

【相關閱讀】

2008年10月12日

安寧的保險給付:保險公司不可以不付錢

最近有關安寧療護的消息,大概就是住安寧病房,醫療保險不給付的的新聞最為熱門。

購買保險,合約一定要看清楚,高雄市就發生一起保險公司拒絕給付一名罹癌患者的醫療住院費用,讓家屬相當生氣,一狀告上法院. 壓低帽沿,陳太太真的很無奈,因為罹患癌症的老公,就在幾天前過世,現在不僅要面對喪夫之痛,還要面臨保險公司老公十年前購買癌症險,卻不給付老公生前住進安寧病房的醫療費用. 保險公司強調安寧病房是消極性治療,而防癌險合約當中,他們只付積極性醫療費用,這讓醫師,消保官接連開罵. 看來民眾購買保險,合約得要看清楚,以免未來理賠時徒增不必要的爭議,也能確保自己權益。

這狀況最近在病房我也曾經遇到,特地上網做了功課,發現原來這問題就已經討論過,而衛生署早在幾年前就已經發文解釋過,內容如下:

根據行政院衛生署93年10月22日的署授國字第0930301271、0930301272號解釋函文中早已認定:「安寧療護(含住院及居家)所提供的服務,係為癌症治療不可或缺的一環,不應排除於癌症治療外。

我想,最重要的一句話就是:安寧療護所提供的服務,是癌症治療不可或缺的一環,使整個安寧緩和療護的主要核心和重點,在醫療科技進步,各式化學藥物、標把治療盛行的現在,大家對於如何「早期」發現癌症、早期治療,和最新的防癌、治癌科技的關心,遠大於如何面對生命末期的坦然和心安。這就像人類面對自然,總是強調人定勝天、要拼才會贏的心態一樣,雪山隧道再難,也打通了;西藏鐵路,即使血跡斑斑,現在仍是主要的觀光景點;杜拜在沙漠中,蓋起全球唯一的八星級帆船飯店,多少的例子告訴我們,現代的科技和人類的雄心壯志,可以再逆境中揚帆勝利,扭轉情勢。是沒錯,但很多時候,我們忽略了大自然的反撲力量,擋不住的土石流,全毀的廬山溫泉,或是隨時岌岌可危的危橋,都是大自然對我們最強烈的懲罰和抗議。

所以呢?關於人命一條,我們可是積極到不行的地步,直到最後一刻,才肯面對安寧療護,彷彿安寧療護是癌症末期的最後一站;是抗癌失敗後,治療失敗的傷痛和撫慰人心的替代措施。是病人這麼想?家屬這麼認為?還是醫師也這麼作呢?社會大眾把安寧療護,當作抗癌失敗後的收場,是一種消極的「處理」,連治療都稱不上,所以,醫療保險不想給付,家屬害怕接觸,醫療人員也不認為安寧療護有什麼專業,但這只是面對生命末期病人時,集體不知手措的焦慮和逃避罷了。

現代很多疾病都治不好,糖尿病、高血壓、心臟衰竭,都可治療(treatable),但無法治癒(Curable);如果把過敏姓體質、異位性皮膚炎、許多的自體免疫疾病等等,也都是無法治愈的「絕症」,但是只要碰觸到死亡,似乎就不是現在輝煌發達的醫學科技,應該要處理面對的問題,也不是「積極治療」。什麼是積極呢?在安寧病房,我們最關心的就是病人要不要,想不想,即使一瓶點滴、一隻靜脈留置針、一次的抽血檢查或鼻胃管放置,都是再商言商,反覆推敲益處和壞處,然後才做決定;所有的團隊人員,包括心理師、宗教師和護理師、志工,都盡情所能讓病人善終,哪怕他們再多受點苦、多點疼,難道這不是「積極性」治療嗎?還有,誰說安慰,情緒支持,心願完成,都不算治療?非打打針吃藥、抽血插管子才算醫療行為?我想,安寧病房,大概是全醫院最積極的團隊了吧!

抱怨這麼多,我只是想要告訴大家:住安寧病房,保險公司不可以拒絕給付!!

【延伸閱讀】

2008年10月4日

台灣的老人

最近老婆在趕論文,題目做的是有關老人的Paper,而最近的一篇蘋果社論:老有所養是政府天責,又讓我許多感觸。
一項研究發現,台灣民眾一生在終老前,平均需要7.3年的長期照顧,也就是無法獨立生活,需要人擦澡、更衣、翻身、餵飯、扶行、推輪椅、擦屎擦尿……世衛組織推估在2004年全球老人需要照顧的年限已延長到7至9年。

近年來的媒體,或多或少都開始揭露台灣正面臨快速老年化社會的現況,在不同的領域裡,也開始注重到老人這個特別的年齡群。小兒科,小兒科之所以成為一個獨立科別,是因為兒童不是「小大人」,在許多的身理、病理學或臨床用藥上,都跟成人不同,而老人之所以成為一個獨立的科別,道理其實不太一樣,雖然我們知道老人因為年紀的關係,在藥物的代謝和反映上,會有些許不同,但是老人醫學比較傾向一種功能分科,在評估上,特別重視功能的評估,和生活品質的維持,所以它涵蓋了許多科別,譬如精神、復健、神經科等等內涵,很可惜的是這種「功能」分科,在以器官為主的專業醫學領域裡,再加上台灣民眾就診習慣,長期都以器官為導向,甚至醫院裡的科別簡介,也都著明什麼毛病看什麼科,要改變器官肢解的就醫習慣,並不容易。

不過,不能忽略的重大因素,就是國家未把老人照顧,當作是重要的政策擬定和計劃。疾病型態的慢性化,從高血壓、糖尿病、心血管疾病到癌症的治療,都是如此,相當的治療,增加的不只是花費,也延長了人們「失能」的時間長軸和程度。以前醫藥不發達,癌症治療選擇少,疾病進展迅速的結果,讓癌症病患功能衰退的快,而且存活期短;慢性病的治療,從血壓、血脂和血糖的控制,雖然讓慢性病的併發症減少,但是卻不能保證不發生,畢竟人們的壽命變長,不論是否有加入疾病這個變項,勢必走向功能逐漸喪失,慢慢無法獨立生活的狀態。

長久以來,老人或長期病患的照顧,幾乎都落在個別家庭的肩上。現在小家庭的人力,在照顧老人的負擔上,都很捉襟見軸,送往機構,只能像是養護所,吃住大概沒問題,生活內容品質就不得而知了,在醫院中,常看到的組合是:女兒或媳婦,加上一個外籍看護,照顧久臥病床的老人,愈接近出院日,家屬的焦慮就與日俱增,戰後嬰兒潮世代,漸次退休,縱使他們消費能力在怎麼好,失能被照顧的問題仍然是不能忽略,有些時候,我們不能把老人的照顧問題,放在個人家庭照顧的範圍裡討論,要讓老人照顧的末端服務通暢,不同程度的失能老人才能離開醫療機構後,有所住、也有所照應。

其實,討論的聲音不是沒有,只不過我們一直不把這當,也不認為是急著要處理的問題,所以有關老人的政策總是七零八落,用消極、零散的補助,譬如給津貼補貼中低收入戶老人,機構安置低收入老人,以榮民之家收容老榮民,其實,我並不反對機構式的照顧,但如何讓機構式照顧人性化,生活化,而不是以收容院或是病院的方式來經營,才是發展的重點,況且,如果不是低收入戶、不是榮民身份的老人,那該怎麼辦呢?這等於又把責任丟回到每個小家庭身上,自行吸收。

老人的政策擬定,橫跨了醫療、社會福利,甚至還包括交通、旅遊等部分,換句話說,我們整體的社會,從食衣住行等等,都應該開始為了老人社會的來臨,而有所改變,不然從環境的歧視,到醫療與社福的不公平,終有一天我們自己會嚐到苦果。