2008年11月5日

不要痛的權利

暫時結束四個月安寧病房的工作,整體而言,這短暫的時間,讓我對醫療有了更大的信心和體悟,整體而言,可以說是終於見識到:專業醫療真正幫助病患、病患家屬的神奇力量。

很多癌症病人,在接受痊癒性治療(Curable Treatment)的同時,認為疼痛是必然的代價,或是認為隨著病情的惡化,就自然認為:疼痛是無法避免,或疼痛是因為隨著病情的加重而產生的結果。但事實上,不是只有癌症末期的病患,才有免除疼痛的權利,接受癌症的放射、化學治療,已經是艱鉅且辛苦的挑戰,遠離疼痛是每個癌症病人的權利。

疼痛這「感覺」,因為是病患親身的切身之痛,對於他者而言,真的很難同時、同理的感受,但每個人若是回想自己因為不同的原因而受的筋骨疼痛時,就比較能想像那樣的情境,雖然安寧照顧沒辦法讓癌症從有變無,但卻能夠讓病患的疼痛減輕,與強大的化學藥物或是標把藥物效果來說,可是不惶多讓。我在「情深到來生」這本書中,看到作者對疼痛描述的十戒,實在頗為深入:


1.你不應該認為病人的疼痛是因為病情惡化所引起
2.首先應試以簡單的鎮靜止痛劑
3.不應該害怕使用麻醉藥
4.不可開立任何不足量的鎮靜止痛劑
5.不可使用「需要時才使用」的處方
6.應該考慮病人的感覺如何
7.應提供對整個家庭的支持協助
8.不應光仰賴用藥,來侷限醫療方法
9.不應位於詢問同事的建議
10.應保持評核的信心與審慎樂觀的氣氛


對於末期病人,提供有效的止痛方式,不論對病患或是醫護人員,都是極大的成就感,因為此時我們挑戰的不是「死亡」這個無可避免的虛擬敵人,而是加諸在病患身上的苦痛,只要我們能減輕,那怕是那麼一點,也都是明顯的進步。

以英勇的戰姿、篤定的信念、和紮實的訓練、精良的配備,習於面對處於病人肉體中的疾病,總是戰無不克,只贏不輸的年輕的醫療戰士們,走這安寧病房一遭,讓我有機會重新正式現代的健康觀念,重新體驗病態的醫療,對於死亡的憤怒與羞辱,而僅僅減少病人疼痛的小小招術,就讓我有極大的體悟!

希望,所有的末期病人,都能免除所有的痛。

2008年11月2日

不放手的是誰?

很多時候,醫生都認為,不能接受病情,不能接受病人狀況不佳,或是癌症末期的是病人自己,或是病人家屬,但我越來越覺得,不接受病情的,其實是我們醫師自己

從醫學生、實習醫師、住院醫師,到獨當一面的主治醫師,對於醫療專業,是越來越熟悉,技術更加成熟幹練,治療的終點(或稱為失敗?)就是病入膏肓、無可就藥,一旦醫師遇到違反科學信仰、最新科技,和可以征服一切的潛意識時,就會手足無措。醫院的例行會議,諸如motality meeting(死亡病例討論會)、臨床病理聯合討論會都在檢討醫師是否可以在診斷、處置上面更為準確,以追求更好的醫療品質,讓年輕醫師可以更有經驗,避免病患的死亡。

拜科技進步之賜,醫師能用的診斷、治療武器可以說是日新月異,在單一器官衰竭的狀況下,依然可以存活,早已不是神話,只要牽連著一台機器,不論是腎臟、肝臟哪怕是心臟,都能夠繼續四平八穩的活著,更何況還可以換肝、換腎和換心臟。古早以前,人類不是萬能的,疾病可以被治癒,是奇蹟,人們可以做的最多的就是陪伴;現代,醫生被奉為全能的戰士,連醫生都這麼自我期許。哀悼病人的死亡,對生命逝去的不捨與憐憫可能佔部份,對於失敗的傑作感到難過,可能才是主要的原因,所以醫師要找盡所有原因:敗血症、心臟衰竭、電解質不平衡、腎臟功能衰竭等等來解釋,似乎要有充分的理由,病人才可以死亡,畢竟死亡從來不是一件自然的事。

在專業醫學訓練下,臨床的處置是很反射性的,譬如:解黑大便,要放鼻胃管、排胃鏡和禁食;糞便中有潛血反應,要安排大腸鏡或鋇劑灌腸檢查;發燒和白血球上升,要做感染源檢查,所以要驗血、驗尿、胸部X光和掛上點滴,打上抗上素,這些都是訓練有素且精良的醫師戰士們要有的能力,一種以「科學」本位,「客觀」數據觀察,嚴謹的思考脈絡下的產物。如果這些都完成了,病人終究死亡,醫生終於可以說:已經盡力了,因為病人有充分的理由和原因死亡。

醫師在面對末期病人時,看到許多不正常的實驗數據、虛弱的病人,在潛意識中更感受到死亡逼近的威脅,制約式的反射性醫學思考,讓醫師們繼續向前衝,所以末期病人就在無窮無盡的輪迴中,重複:感染,抗生素治療,再感染,再檢查和抗生素治療的反覆過程,醫師很「客觀」、「公正」的解釋檢驗結果和臨床判斷,於病程紀錄中寫下最詳實的檢驗和推論結果,但卻忘記在這反覆折衝下,病人在醫院裡的冰冷病床上和家屬在狹窄照顧空間中的度日如年。

病患和家屬,絕對大多數是醫療弱勢,面對龐大的檢查數據,不旦難以理解,對於專業醫療建議,也難以反駁,如果醫師說,基於眾多理由和證據,病人必須繼續接受治療,病患和家屬,當然只能繼續被醫師拉著往前衝,衝向不見目標的醫療深淵,因為醫師沒有告訴他們,他們可以正視自己和親人的死亡,而不是在黑幕中,忙亂衝殺。在道德上,如果治療的領導者─醫師,本身不能放手,家屬和病患怎麼能夠安心和放心的放手呢?家屬中沒有人擔的起放下的道德重擔,病人也擔心放手的決定讓家人傷心欲絕,如果身為醫者,不能扛起這樣的擔當,大概也沒有更合適的人了吧?

到頭來,無法放手的人是誰?是家屬,是病患嗎?我越來越覺得,在醫院裡,不放手的是醫生。