不要痛的權利

暫時結束四個月安寧病房的工作，整體而言，這短暫的時間，讓我對醫療有了更大的信心和體悟，整體而言，可以說是終於見識到：專業醫療真正幫助病患、病患家屬的神奇力量。

很多癌症病人，在接受痊癒性治療(Curable Treatment)的同時，認為疼痛是必然的代價，或是認為隨著病情的惡化，就自然認為：疼痛是無法避免，或疼痛是因為隨著病情的加重而產生的結果。但事實上，不是只有癌症末期的病患，才有免除疼痛的權利，接受癌症的放射、化學治療，已經是艱鉅且辛苦的挑戰，遠離疼痛是每個癌症病人的權利。

疼痛這「感覺」，因為是病患親身的切身之痛，對於他者而言，真的很難同時、同理的感受，但每個人若是回想自己因為不同的原因而受的筋骨疼痛時，就比較能想像那樣的情境，雖然安寧照顧沒辦法讓癌症從有變無，但卻能夠讓病患的疼痛減輕，與強大的化學藥物或是標把藥物效果來說，可是不惶多讓。我在「情深到來生」這本書中，看到作者對疼痛描述的十戒，實在頗為深入：

1.你不應該認為病人的疼痛是因為病情惡化所引起
2.首先應試以簡單的鎮靜止痛劑
3.不應該害怕使用麻醉藥
4.不可開立任何不足量的鎮靜止痛劑
5.不可使用「需要時才使用」的處方
6.應該考慮病人的感覺如何
7.應提供對整個家庭的支持協助
8.不應光仰賴用藥，來侷限醫療方法
9.不應位於詢問同事的建議
10.應保持評核的信心與審慎樂觀的氣氛

對於末期病人，提供有效的止痛方式，不論對病患或是醫護人員，都是極大的成就感，因為此時我們挑戰的不是「死亡」這個無可避免的虛擬敵人，而是加諸在病患身上的苦痛，只要我們能減輕，那怕是那麼一點，也都是明顯的進步。

以英勇的戰姿、篤定的信念、和紮實的訓練、精良的配備，習於面對處於病人肉體中的疾病，總是戰無不克，只贏不輸的年輕的醫療戰士們，走這安寧病房一遭，讓我有機會重新正式現代的健康觀念，重新體驗病態的醫療，對於死亡的憤怒與羞辱，而僅僅減少病人疼痛的小小招術，就讓我有極大的體悟！

希望，所有的末期病人，都能免除所有的痛。

不放手的是誰？

很多時候，醫生都認為，不能接受病情，不能接受病人狀況不佳，或是癌症末期的是病人自己，或是病人家屬，但我越來越覺得，不接受病情的，其實是我們醫師自己。

從醫學生、實習醫師、住院醫師，到獨當一面的主治醫師，對於醫療專業，是越來越熟悉，技術更加成熟幹練，治療的終點(或稱為失敗？)就是病入膏肓、無可就藥，一旦醫師遇到違反科學信仰、最新科技，和可以征服一切的潛意識時，就會手足無措。醫院的例行會議，諸如motality meeting(死亡病例討論會)、臨床病理聯合討論會都在檢討醫師是否可以在診斷、處置上面更為準確，以追求更好的醫療品質，讓年輕醫師可以更有經驗，避免病患的死亡。

拜科技進步之賜，醫師能用的診斷、治療武器可以說是日新月異，在單一器官衰竭的狀況下，依然可以存活，早已不是神話，只要牽連著一台機器，不論是腎臟、肝臟哪怕是心臟，都能夠繼續四平八穩的活著，更何況還可以換肝、換腎和換心臟。古早以前，人類不是萬能的，疾病可以被治癒，是奇蹟，人們可以做的最多的就是陪伴；現代，醫生被奉為全能的戰士，連醫生都這麼自我期許。哀悼病人的死亡，對生命逝去的不捨與憐憫可能佔部份，對於失敗的傑作感到難過，可能才是主要的原因，所以醫師要找盡所有原因：敗血症、心臟衰竭、電解質不平衡、腎臟功能衰竭等等來解釋，似乎要有充分的理由，病人才可以死亡，畢竟死亡從來不是一件自然的事。

在專業醫學訓練下，臨床的處置是很反射性的，譬如：解黑大便，要放鼻胃管、排胃鏡和禁食；糞便中有潛血反應，要安排大腸鏡或鋇劑灌腸檢查；發燒和白血球上升，要做感染源檢查，所以要驗血、驗尿、胸部X光和掛上點滴，打上抗上素，這些都是訓練有素且精良的醫師戰士們要有的能力，一種以「科學」本位，「客觀」數據觀察，嚴謹的思考脈絡下的產物。如果這些都完成了，病人終究死亡，醫生終於可以說：已經盡力了，因為病人有充分的理由和原因死亡。

醫師在面對末期病人時，看到許多不正常的實驗數據、虛弱的病人，在潛意識中更感受到死亡逼近的威脅，制約式的反射性醫學思考，讓醫師們繼續向前衝，所以末期病人就在無窮無盡的輪迴中，重複：感染，抗生素治療，再感染，再檢查和抗生素治療的反覆過程，醫師很「客觀」、「公正」的解釋檢驗結果和臨床判斷，於病程紀錄中寫下最詳實的檢驗和推論結果，但卻忘記在這反覆折衝下，病人在醫院裡的冰冷病床上和家屬在狹窄照顧空間中的度日如年。

病患和家屬，絕對大多數是醫療弱勢，面對龐大的檢查數據，不旦難以理解，對於專業醫療建議，也難以反駁，如果醫師說，基於眾多理由和證據，病人必須繼續接受治療，病患和家屬，當然只能繼續被醫師拉著往前衝，衝向不見目標的醫療深淵，因為醫師沒有告訴他們，他們可以正視自己和親人的死亡，而不是在黑幕中，忙亂衝殺。在道德上，如果治療的領導者─醫師，本身不能放手，家屬和病患怎麼能夠安心和放心的放手呢？家屬中沒有人擔的起放下的道德重擔，病人也擔心放手的決定讓家人傷心欲絕，如果身為醫者，不能扛起這樣的擔當，大概也沒有更合適的人了吧？

到頭來，無法放手的人是誰？是家屬，是病患嗎？我越來越覺得，在醫院裡，不放手的是醫生。

安寧病人洗澡爭議的背後意義

近日在許禮安醫師的部落格中，有一篇文章「安寧病房按摩浴缸洗一次澡四百元」，引起很多討論，有些人對於許醫師就短暫的觀察，就評斷的好壞有所批評；有些人也給予許醫師正面的支持與鼓勵，對這篇文章，竟然會引起這麼大的反映，我還真是感到訝異呢！

看完那篇文章，我想到兩個可以討論的點：使用按摩浴缸洗澡收費是否合理？以及安寧照護的護理人力是否充足？至於中部是哪家醫院，應該不是該文想要強調的重點，而文中提到「...以後這些護士想洗澡的時候，應該會停水讓她不能洗澡，這樣才可以切身體會病人被拒絕以後那種挫折與失望的感覺」，當下一看，自然會有護理人員為自己的付出感到委屈與不值，但是如果冷靜想想，其實文中想要傳達的是：現行醫療體制下，如何達到最佳的服務品質，甚至是如何突破現行體制，達到最理想的安寧療護服務。

從文章的回覆看來，我感受到安寧療護護理人員的負擔之大：一天八小時...都忙到沒有時間休息..休息的時間就是寫紀錄，護理人員要發藥、打針、量血壓心跳、清大便、換傷口等等，的確是很忙碌，再要求寫「詳盡」的護理紀錄，的確是不合理，時間也不夠用，但這讓大家思考的應該是：護士病人照顧比率如何算足夠，或是護理紀錄是否就跟照護品質畫上等號等等的問題，而非把問題直接導引到「高高在上」的醫師身上。

不過，話說回來，醫師們的確也要好好檢討，一樣是專業醫療人員，我們是否跟護理人員一樣盡心盡力，付出相同的時間和努力，還是醫師只是巴在醫療體系中，既有的既得利益位置， 坐領乾薪，每天花一小時查房say hello而已呢？到底薪資的高低，是看臨床的付出，還是存在已久，白色巨塔裡的階級結構呢？很多值得玩味和檢討的地方。

很多的職責或角色的不夠完美，不見得都是個人的問題，而是體制的限制和困境，看到這篇文章，醫師應該更會發現，自己做的真的很少，團隊真的做的很多，我認為許醫師無意去指責任何一位護理同仁，也並非要去故意指責哪家醫院，但如果洗澡要錢是事實，那本來就可以有討論的空間，不是嗎？

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安寧的保險給付：保險公司不可以不付錢

最近有關安寧療護的消息，大概就是住安寧病房，醫療保險不給付的的新聞最為熱門。

購買保險，合約一定要看清楚，高雄市就發生一起保險公司拒絕給付一名罹癌患者的醫療住院費用，讓家屬相當生氣，一狀告上法院. 壓低帽沿，陳太太真的很無奈，因為罹患癌症的老公，就在幾天前過世，現在不僅要面對喪夫之痛，還要面臨保險公司老公十年前購買癌症險，卻不給付老公生前住進安寧病房的醫療費用. 保險公司強調安寧病房是消極性治療，而防癌險合約當中，他們只付積極性醫療費用，這讓醫師，消保官接連開罵. 看來民眾購買保險，合約得要看清楚，以免未來理賠時徒增不必要的爭議，也能確保自己權益。

這狀況最近在病房我也曾經遇到，特地上網做了功課，發現原來這問題就已經討論過，而衛生署早在幾年前就已經發文解釋過，內容如下：

根據行政院衛生署93年10月22日的署授國字第0930301271、0930301272號解釋函文中早已認定：「安寧療護（含住院及居家）所提供的服務，係為癌症治療不可或缺的一環，不應排除於癌症治療外。

我想，最重要的一句話就是：安寧療護所提供的服務，是癌症治療不可或缺的一環，使整個安寧緩和療護的主要核心和重點，在醫療科技進步，各式化學藥物、標把治療盛行的現在，大家對於如何「早期」發現癌症、早期治療，和最新的防癌、治癌科技的關心，遠大於如何面對生命末期的坦然和心安。這就像人類面對自然，總是強調人定勝天、要拼才會贏的心態一樣，雪山隧道再難，也打通了；西藏鐵路，即使血跡斑斑，現在仍是主要的觀光景點；杜拜在沙漠中，蓋起全球唯一的八星級帆船飯店，多少的例子告訴我們，現代的科技和人類的雄心壯志，可以再逆境中揚帆勝利，扭轉情勢。是沒錯，但很多時候，我們忽略了大自然的反撲力量，擋不住的土石流，全毀的廬山溫泉，或是隨時岌岌可危的危橋，都是大自然對我們最強烈的懲罰和抗議。

所以呢？關於人命一條，我們可是積極到不行的地步，直到最後一刻，才肯面對安寧療護，彷彿安寧療護是癌症末期的最後一站；是抗癌失敗後，治療失敗的傷痛和撫慰人心的替代措施。是病人這麼想？家屬這麼認為？還是醫師也這麼作呢？社會大眾把安寧療護，當作抗癌失敗後的收場，是一種消極的「處理」，連治療都稱不上，所以，醫療保險不想給付，家屬害怕接觸，醫療人員也不認為安寧療護有什麼專業，但這只是面對生命末期病人時，集體不知手措的焦慮和逃避罷了。

現代很多疾病都治不好，糖尿病、高血壓、心臟衰竭，都可治療(treatable)，但無法治癒(Curable)；如果把過敏姓體質、異位性皮膚炎、許多的自體免疫疾病等等，也都是無法治愈的「絕症」，但是只要碰觸到死亡，似乎就不是現在輝煌發達的醫學科技，應該要處理面對的問題，也不是「積極治療」。什麼是積極呢？在安寧病房，我們最關心的就是病人要不要，想不想，即使一瓶點滴、一隻靜脈留置針、一次的抽血檢查或鼻胃管放置，都是再商言商，反覆推敲益處和壞處，然後才做決定；所有的團隊人員，包括心理師、宗教師和護理師、志工，都盡情所能讓病人善終，哪怕他們再多受點苦、多點疼，難道這不是「積極性」治療嗎？還有，誰說安慰，情緒支持，心願完成，都不算治療？非打打針吃藥、抽血插管子才算醫療行為？我想，安寧病房，大概是全醫院最積極的團隊了吧！

抱怨這麼多，我只是想要告訴大家：住安寧病房，保險公司不可以拒絕給付！！

【延伸閱讀】

• 安寧病房與防癌險住院醫療給付
• 台灣安寧之經濟照顧─人身保險篇
• 罹癌住安寧病房 可獲理賠
• 國華人壽不給付安寧住院被判敗訴
• 保險拒陪 安寧病人難安寧

台灣的老人

最近老婆在趕論文，題目做的是有關老人的Paper，而最近的一篇蘋果社論：老有所養是政府天責，又讓我許多感觸。

一項研究發現，台灣民眾一生在終老前，平均需要7.3年的長期照顧，也就是無法獨立生活，需要人擦澡、更衣、翻身、餵飯、扶行、推輪椅、擦屎擦尿……世衛組織推估在2004年全球老人需要照顧的年限已延長到7至9年。

近年來的媒體，或多或少都開始揭露台灣正面臨快速老年化社會的現況，在不同的領域裡，也開始注重到老人這個特別的年齡群。小兒科，小兒科之所以成為一個獨立科別，是因為兒童不是「小大人」，在許多的身理、病理學或臨床用藥上，都跟成人不同，而老人之所以成為一個獨立的科別，道理其實不太一樣，雖然我們知道老人因為年紀的關係，在藥物的代謝和反映上，會有些許不同，但是老人醫學比較傾向一種功能分科，在評估上，特別重視功能的評估，和生活品質的維持，所以它涵蓋了許多科別，譬如精神、復健、神經科等等內涵，很可惜的是這種「功能」分科，在以器官為主的專業醫學領域裡，再加上台灣民眾就診習慣，長期都以器官為導向，甚至醫院裡的科別簡介，也都著明什麼毛病看什麼科，要改變器官肢解的就醫習慣，並不容易。

不過，不能忽略的重大因素，就是國家未把老人照顧，當作是重要的政策擬定和計劃。疾病型態的慢性化，從高血壓、糖尿病、心血管疾病到癌症的治療，都是如此，相當的治療，增加的不只是花費，也延長了人們「失能」的時間長軸和程度。以前醫藥不發達，癌症治療選擇少，疾病進展迅速的結果，讓癌症病患功能衰退的快，而且存活期短；慢性病的治療，從血壓、血脂和血糖的控制，雖然讓慢性病的併發症減少，但是卻不能保證不發生，畢竟人們的壽命變長，不論是否有加入疾病這個變項，勢必走向功能逐漸喪失，慢慢無法獨立生活的狀態。

長久以來，老人或長期病患的照顧，幾乎都落在個別家庭的肩上。現在小家庭的人力，在照顧老人的負擔上，都很捉襟見軸，送往機構，只能像是養護所，吃住大概沒問題，生活內容品質就不得而知了，在醫院中，常看到的組合是：女兒或媳婦，加上一個外籍看護，照顧久臥病床的老人，愈接近出院日，家屬的焦慮就與日俱增，戰後嬰兒潮世代，漸次退休，縱使他們消費能力在怎麼好，失能被照顧的問題仍然是不能忽略，有些時候，我們不能把老人的照顧問題，放在個人家庭照顧的範圍裡討論，要讓老人照顧的末端服務通暢，不同程度的失能老人才能離開醫療機構後，有所住、也有所照應。

其實，討論的聲音不是沒有，只不過我們一直不把這當，也不認為是急著要處理的問題，所以有關老人的政策總是七零八落，用消極、零散的補助，譬如給津貼補貼中低收入戶老人，機構安置低收入老人，以榮民之家收容老榮民，其實，我並不反對機構式的照顧，但如何讓機構式照顧人性化，生活化，而不是以收容院或是病院的方式來經營，才是發展的重點，況且，如果不是低收入戶、不是榮民身份的老人，那該怎麼辦呢？這等於又把責任丟回到每個小家庭身上，自行吸收。

老人的政策擬定，橫跨了醫療、社會福利，甚至還包括交通、旅遊等部分，換句話說，我們整體的社會，從食衣住行等等，都應該開始為了老人社會的來臨，而有所改變，不然從環境的歧視，到醫療與社福的不公平，終有一天我們自己會嚐到苦果。

台灣的國際醫療風：當醫療不再只有醫師

最近看到新聞：國際醫療 非醫科生冒出頭，裡面寫到..

掌握趨勢者通常是開路先鋒，在醫院從事「國際醫療」工作，引進的都是全新的概念。國內「醫院」是一個與「產業」自相矛盾的機構，礙於法令醫院無法公司化，醫療廣告也沒得作。然而未來醫療產業面臨的是服務與資訊的透明化，積極與其它產業合縱連橫，病人成了客人，看診是消費。孫瑜華表示，以人資角度來看，醫院大量引進非醫學專業的MBA、EMBA人才，是未來不變方向。

不知道是我的錯覺還是怎樣，總覺得我們台灣很喜歡把什麼東西加上「國際」這字眼，似乎有了這個字眼，內容格調就提高不少。原本看到這個標題的時候，我還想像成越來越多不同的人才，加入國際醫療服務領域呢！看來，是我想的太多，原來文章提的是觀光醫療、旅遊醫療這些自費市場。


其實，觀光醫療，旅遊醫療(學)也不是全然跟正統的醫療有所牴觸，就像所有的企業，都希望可以走向國際化，跟國際市場接軌一樣，這是資本社會，企業謀求發展進步的自然過程，但是「醫院」的傳統角色，跟產業的利潤追求，的確有點矛盾和尷尬。以前，到醫院看診是因為生病，要解決病痛；未來到醫院，是一種消費，病人變成客人，診斷檢查變成商品，醫生成為第一線的現場「作業服務員」，負責面對客人，跟客人解釋檢查項目、檢查報告，醫療徹徹底底的變成服務業，以客為尊，客制化的服務導向，變成唯一的真理。至於醫療檢查所不能避免的風險，大概要跟保險業務、終生壽險、醫療險的結合，才能讓醫師、機構從不可避免的醫療副作用脫身。

最不習慣的還是醫生吧！醫院的文化，過去一向以醫生為主，臨床訓練通常也是以醫為尊，醫生自然成為團隊的領導者。但是在「國際醫療」逐漸嶄露頭角的同時，也象徵的醫師開始要面臨新的角色適應，醫生奉行的檢查標準(indication)，再也不只是依照教科書的定律，而是病人(客戶)所購買的商品合約內容，業務行為不只是要對病人負責，可能還要跟非醫療專業的MBA、EMBA人才交代，這對當任團隊核心習慣的醫師來說，可是一大挑戰。而且，如果這些人員又不是臨床醫師的背景，那就更悲慘了，很多醫師會忿忿不平：一種被"外行管內行的感覺"，對很多專業醫師來說，也是很難忍受的呢！因為，這種感覺對於長久以來站在白色巨塔頂端，習慣以上對下角度行事處理的醫師來說，這莫不是一種威脅和打擊，但對想撼動已往僵化結構的人來說，這種商業角度下的醫療行銷模式，就像兩面刃，撼動了醫生的權力，也動搖了傳統的醫學，這種造就了一種可悲又可喜的弔詭局面。

至於政策面，鼓勵這些產業發展的同時，如何建立堅強的基礎醫療，才是對台灣人民真正的王道，總不希望台灣成為一個「國際醫療」的有名國家，但是一般民眾卻享受不到我們堅強醫療實力的好處吧？我相信，這些產業在企業的積極運作下會有一番空間，但也希望政策的制定，別忘記芸芸眾生，平民百姓的健康，才是醫療照護的最終目的。

人性的安寧療護

在安寧病房，這是第三個月，大概是我資淺的醫師生涯中，最密集接觸死亡的一段時間，接觸的越多，就會覺得醫生越渺小，也更感嘆生命的完全，靠得不僅僅是醫師而已。

近年來，癌症的治療日新月異，從全身化療，到令人「嘖嘖稱奇」的標把治療，醫療的進步，把人的求生慾望，帶往更高、更遠的想像，譬如郭台銘對抗癌症捐臺大150億，將作跨學科的合作，全力研究打敗癌症；最近台大醫院又新闢了腫瘤科的新病房，抗癌的風氣可以說是蒸蒸日上。其實，這本來就很合理，癌症的盛行率高，自然就有治療的需求，只不過抗癌的故事總是鼓舞人、賺人熱淚，但是生命末期的安寧療護，卻沒有得到更多的關愛。

看看我們最近的新聞報導：
馬英九執政團隊.........處理股市重挫的態度，充分展現了這些人的蛋頭特色。台股在馬上任三個月掉了三成，如果是病人的話，已經被推入加護病房，下一步就是在安寧病房中等死。

從一篇自由評論，我們就可以看出許多人對於安寧療護和安寧病房的看法與認知。要跟家屬了解活的有尊嚴和等死的差別，活的有質有量，不是三言兩語就能搞定；絕對不是整套搬出來，照本宣科，闡述安寧療護的信念，大家就能了解、體會，有時要腦筋急轉彎，打比喻，轉圈子，才能讓病情解釋，來的完整、婉轉，但又清楚明白。

安寧療護本當是一種觀念，但卻在醫院救命、救急的觀念下，獨立成為一門，是其有幸，也是其不幸。有幸的是，在有志之士的參與下，這們服務和專業，在台灣漸漸的站穩根基和茁壯；不幸的是，在高度專科化的現代醫療體制下，不但一般民眾不了解，甚至醫療人員也保守消極，認為安寧療護充其量只是個抗癌失敗後接手「處理(甚至還稱不上治療呢！)」，在醫政的規劃中，也是屬於冷僻一角。

在安寧病房，因為接近生命的終點，看了很多信念的罣礙；濃縮地看到許多糾葛的家庭、人際關係的因與果，在溝通的折衷過程中，檢視到自己的不貼心與心急，或是傲慢的醫者心態；但是也很幸福的看到許多溫馨的親情與支持，讓自己真的更能感謝家人、老婆、和周遭的朋友與自己擁有的一切。引用有篇報導的內容「安寧療護非等死 強調活得有尊嚴」中對安寧療護的定義：安寧療護是強調要活得有尊嚴，透過安寧照顧的過程幫助消除人的內心衝突及復合人際怨懟，妥善處理與親友的道別和實現病患的特殊心願，安寧理念是一種醫療倫理，並非安樂死，更不是等死。

這是我接觸安寧療護的開始，也是認真思考生命，懂得感謝與感恩的開端。

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舅舅來看Emily

家裡有奶娃的新手爸媽，大概出口閉口都是爸爸經和媽媽經，也會「積極」跟朋友和同事，秀自己家奶娃的照片，不然就是談論大大小小的新鮮事，恰巧周遭的朋友、同事，不少人最近都剛升格當爸媽，自然就有交流不完的育兒經驗。

Emily的舅舅，今年考上了成大的研究所，從台中搬到了台南，回到台北的時間和距離都增加不少，這週末當剛好回台北宴客，也順道來看看許久不見的外甥女。我們家的Emily自然也很爭氣，馬上表演了剛學會的新把戲：奮力蠕動前進，在沙發上，抬著頭，翹著屁股，不斷的來回抽動她的健壯小腿，讓身體一段段的向前進。結果我的小舅子，在無法抵擋可愛Emily的誘惑下，竟然連續拍了一百多張照片，馬上把我這個新手老爸給比了下去。Emily當然少不了要跟舅舅說話，雖然大家仍著迷於她可愛的臉龐和明亮的雙眼，但她仍然操著獨特的「嬰語」，不放棄要跟大家說話，似乎炫耀著：你看！我已經會說話了呢~~

差點忘記Emily這禮拜做的新事情，那就是在保姆那邊，她嘗試了她人生的第一塊「米餅」，這輩子以來接觸母乳外食物的初體驗。其實這其中最特別的不是吃餅乾，而是Emily已經開始想要用手去拿東西囉！雖然拿的不穩，但是比起前幾個月，她的小手是完全不可能抓住任何東西的階段相比，還是令人興奮啦！根據些微的進步，然後就滿意驚奇不已的狀態，可是新手爸媽的專利。我們也開始讓Emily開始跟貓咪們零距離接觸，三個月前，Emily只能乖乖的躺在菊菊身旁，但是現在Emily已經升級成為騎虎小嬰雄，三個月前後的「美女與野獸」系列，已經不可同日而語。



Emily的舅舅，下次回台北的時候，大概是學期結束，快要過年的時候吧！那時候的Emily已經七、八個月大，不知道那時候Emily的「嬰語」進步到怎樣，坐應該可以坐的穩，或許也開始「有效率」的爬行了吧？親愛的Emily，下次再給舅舅更大的驚喜吧！

用Google App來設定Blogger自訂網域(Domain name)

Blogger的自訂網域設定中，可以透過Google App(應用服務)購買網域，其實還挺便宜的，每年10美金，而且購買程序結束後，其實它已經可以幫你設定好自訂網址為你新申請的domain name，而且預設為www.domain name。

不過，如果想設定成像我的blog.quintinyang.net，那就要自己手動設定一下。雖然Google App是透過Godaddy買的網域，不過你還是要從你的Google App(https://www.google.com/a/XXXXX)管理頁面來進入。進入後，選擇「網域設定」-->「網域名稱」-->再點選主要網域中的「進階DNS設定」，這時候你就會看到登入名稱和密碼。在來的設定畫面，跟一般教學的大同小異...

選擇登入DNS控制台，就會連結到GoDaddy的DNS管理畫面，再來的步驟其實跟一般設定一樣，差別是在新增CNAMES時(Add New CNAME Record)，增加的項目為blog(或是你自己想設定的名字)，在Points to Host Name 的欄位, 輸入 ghs.google.com。

接著回到Blogger內，在進階設定設定頁面，網域名稱就直接輸入新網域(譬如我的blog.quintinyang.net)即可。

設定完後，可能遇到以下的問題：
Another blog is already hosted at this address
404 Not Found

大致上這樣就可以解決自訂網域的問題了，上面介紹的Blog:The Real Blogger Status，提供了許多自訂網遇上遇到的問題解決和DNS的基本觀念介紹，不過文章是英文的就是。

【網站】改版紀錄

準備要跳船了！這裡紀錄一下Blogger的改版紀錄：

1. 標籤/搜尋頁面只列出標題: 原本想使用讓blogger(blogspot) 文章也有伸縮自如的效果，不過後來還是以簡單整潔內容為主，採用Abin's Tech Note:: 標籤/搜尋頁面只列出標題
   
2. 顯示文章摘要：在blogger首頁只顯示文章摘要, 隱藏全文的做法- hide fullpost
3. 幫文章加入底線(underline)：就是要不一樣! 幫文字段落加上獨樹一格的底線 underline
4. 使用標籤雲(Label Cloud)：Abin's Tech Note: 增強標籤分類功能: 標籤雲 (Label Cloud)
5. 引用文字(blockquote)的功能：Fun New Run High: 善用及改造 blogger 中的引用文字(blockquote)功能
6. 加入Comment對話框：為 blogger 留言區(comment) 加個對話框吧!
7. 文章的最新回應：最新回應 2.0 來囉！
8. 最新文章列表：Abin's Tech Note: 最新文章模組「終極版」
9. 移除Blogger的導覽列：幾秒鐘移除或自動隱藏 blogger頁首的導覽列(navbar) !
10. 加入Favicon：在網址列加入具有跑馬燈效果的專屬圖示(animated favicon)吧!
11. 燒錄FeedBurner：FeedBurner功能簡介
    

是預防醫學還是醫療化

最近看到一則醫療新聞，美國心臟科醫學會 和小兒科醫學會 建議：8歲以上的高血脂肪小朋友和2歲以上且合併主要心血管疾病危險因子的小朋友使用血脂肪用藥 (statins)。美國小兒科醫學會建議2歲以上的小孩就應該開始作血脂肪的篩檢，而且若有高血脂肪的小孩，應該也要盡早使用降血脂肪藥。主要的理由是 有證據顯示，血管硬化從小孩時代就開始了，盡早發現危險因子，盡早介入治療，就可以阻止未來成年時的中風和心臟病。文章中建議：2歲至10歲的小朋友，都 應該接受空腹的血脂肪檢查。只要有血脂肪異常、早熟性的心血管疾病(Premature cardiovascular disease)，高血壓、糖尿病、肥胖家族史的小朋友，都屬於高危險族群。治療目標是把大於190 mg/dl的低密度膽固醇降到160 mg/dl以下，或者是依照不同的危險因子狀況，甚至降到更低的標準。

很多人第一個想到的就是，縱使美國有1/3的孩童都有過重和肥胖的問題，小朋友長期吃降血脂肪藥物，這樣安全嗎？當然，這需要更多的前瞻性臨床試驗來證 明，我感到震驚的是：飲食和運動的重要性，雖然仍擺在藥物之前，但小兒科醫學會和美國心臟科醫學會竟然已經直接建議，在小朋友身上盡早使用藥物治療。

安不安全是一回事，但我們人類到底要預防疾病到什麼樣的地步才甘心呢？慢性病的致病原因，已經追溯到幼童時期，人類從牙牙學語的時代，就要開始預防未來的 慢性病，然後每天需要服藥。如果再追究下去，那是不是在基因、或精子和卵子受精時，我們就應該來作「治療」，避免慢性病的發生，豈不是一勞永逸，對於預防 醫學的「進步」，我真是感到五體投地、敬佩萬分。這樣的建議，在公衛層次上，也代表醫界自我承認藥物的介入性治療，遠比提倡健康運動、健康飲食來的方便， 或是利益更多。長期以來，對醫師或病人來說，在診間裡開藥，都比推行「健康生活」來的簡單，前者只要醫師夠用功和足夠的臨床經驗，基本上不會太困難；但健 康生活永遠都是說的比做的容易，看看多少醫師的身材和啤酒肚，或是簡單調查一下大家的運動習慣，大概就略知一二其困難度。

藥廠看到這報告，應該會眼睛為之一亮，原本在成人的慢性病市場佔有一席之地的降血脂肪用藥，沒想到在小兒科竟然可以另闢戰場，這絕對是個利多消息，以後從小孩、青少年到成人，都要預防心血管疾病，所以要吃藥，市場之大，真的是難以想像！

有時候真的覺得醫學研究已經到了一種走火入魔的地步，研究的目的在於回答問題，解決困難，世界上有這麼多吃不飽，穿不暖的人，每天生活在不到1美元的日子 中，結果建然有醫學建議八歲的小朋友從今而後每天要服用藥物，來預防心血管疾病的發生，縱使未來有證據支持這樣的介入治療，那我們可真的是徹底的被醫療化 (Medicalization)到底，以前的An apple a day, keeps the doctor away的名言大概要改作：A pill a day, keeps the doctor away！

紅透天的「葉」醫師

今年初，就是台大醫院用葉克膜讓一個無心的病人，從死亡邊緣成功等代換心之後康復的大事。說實在的，葉克膜這項東西的概念，其實不會讓人很訝異，畢竟醫療科技日新月異，而洗腎行之有年，洗肝技術也不成難事的條件下，用人工機器代替心臟功能，也並非不可能。葉克膜這東西，在台中市長胡志強夫人邵曉玲和星星王子從鬼門關被搶救回來，火速走紅，我在第一年住院醫師的時候，恰巧到心臟外科，更是一窺「葉大師」的真實面貌，常常可以看到，病患的胸腔被打開，然後接著幾隻導管，然後床旁邊接著台機器的情形。

年初的時候，院內舉辦了「安寧緩和的討論會」，這是院方規定第二年以上的住院醫師一定要參加的學習活動，當天來上課的，當然包括著名的柯文哲醫師。柯醫師一上台就澄清：我姓柯，不是姓葉，因為葉克膜實在太有名，讓很多人產生錯覺，以為他就是「葉」大師！過去台灣對於安寧緩和的概念，大多是指那些癌末病患，但這幾年各式各樣的人工機械實在太發達，洗腎病人的存活率大增，用葉克膜在台大曾經床下117天救活的病例，最久還用過六個月後來往生的病例，柯文哲說：在這個年頭，只要是「單一器官」衰竭，能不能活基本上只是「經濟」問題，而非技術問題，所以只要口袋有錢，門路有通，不論腎臟衰竭、心臟衰竭或是肺臟衰竭，都是有活路口走。

當這種從鬼門關被拉回來的病例越多，對醫療倫理和醫療支出的挑戰就越大，這種臨界點本來就很模糊，醫療的不確定性，再加上每個不同的個體間的差異性，類似的情況，在不同的時空和不同的人身上，結局可能大相逕庭，沒有人知道現在的這個病人，是不是有機會成為新的紀錄。這篇文章，本來是在年初寫下的，工作一忙，就把這篇文章擱著，直到昨天，我又看到昨天的新聞「用葉克膜救命 台大佔全球一半病例 」，而且這成果將發表在下周的Lancet(刺胳針)期刊中。可想而知，這的確是了不起的成就，不然Lancet怎麼會接收刊登呢？況且被葉克膜就活的病人，有八成二的存活者一年內能重回工作崗位，這實在太迷人了。

昨天，在電視還是看到了柯文哲醫師，我實在欣賞他說的那句話：葉克膜不是高科技，是高經濟！今年第一季給付已超過兩千多萬，預計全年將超過億元。短短的一句話，把目前的倫理、臨床困境說得非常明白，什麼時候有請「葉教授」，什麼情況葉教授可以就得活，這都是心臟外科或重症加護的專業，但是想必此新聞一發，勢必以後人人都要求裝葉克膜，看來柯醫師以後的挑戰可更大了。如果只有1%的機會，病人又是你的至親或致愛，你會不會想拼，想當然爾是一定的事。

台大醫學院院長楊畔池表示：很多新的醫學研究如骨髓移植，剛開始很花錢，但生命是無價的，未來的技術發展，指日可待。當然，我們相信科技絕對是日新月異，越來越進步，或許有一天，葉克膜的費用可能每個人都負擔的起，但是我們挑戰的還是人對於死亡的認知，生與死的模糊境界，知識、科技走的太前面，但我們倫理概念的演變，卻遠不及科技進步的速度，譬如代理孕母、複製人等等都是如此，這種高級的急難救助，帶來的是希望，同時也是極大的倫理挑戰。

救人救命的醫藥新聞，當然可以獲得大家注目的眼光，但如果新聞媒體和我們的衛政單位，可以拿一樣的關心度來照顧台灣的基層醫療，那我相信我們的基層醫療總有一天，也可以登上Lancet這種重量級雜誌啦！願我們一起努力....


【延伸閱讀】有關葉醫師的故事

• 中時電子報｜社會新聞｜用葉克膜救命 台大占全球一半病例
  引述 :『 　台灣葉克膜技術傲全球，卅分鐘不再是急救的時間界限！台大醫院十六日發表研究成果，台大院內急救使用葉克膜總人數占全球一半，與傳統心肺復甦術ＣＰＲ相較，葉克膜可提高患者存活率達一倍以上。這項獨步全球的成果將刊登在下周出刊的國際知名醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)上。 』
• 中時電子報｜社會新聞｜病人救不活了 家屬仍要「葉醫師」
  引述 :『葉克膜是對抗死神的天使？還是對抗上帝的魔鬼？近年被民眾稱為「葉醫師」的「葉克膜(ＥＣＭＯ)體外維生系統」聲名大噪，更成了醫師搶救病患、不向死神妥協的利器。但因醫療資源有限，誰該使用葉克膜、該對葉克膜期待多高？這些倫理爭議也為醫學界帶來更大困擾。 　葉克膜目前已是最火紅的醫療項目之一，根據健保局資料顯示，九十五年度共有四七四人次病患使用葉克膜搶救生命，九十六年增加至七三○人次，預計今年更多，光是第一季就已高達一八八人次。健保給付特材葉克膜的費用，九十五年約六千多萬元，九十六年成長為九千多萬，今年第一季給付已逾二千萬，預計全年可能超過億元。 』
• 中央日報網路報-臺灣聚焦
  引述 :『台中市長胡志強夫人邵曉玲發生重大車禍，在葉克膜體外循環系統協助下，最後奇蹟似地好轉。邵曉玲的例子給予許多民眾信心，病患家屬在最後關頭請求醫生使用葉克膜比例大增。醫界指出，葉克膜使用應考慮病患年齡、器官健康等因素，不能一概而論。人命無價，應慎思使用時機。 　中央社台北十六日電，台大醫院使用葉克膜院內急救病例近三年共一百三十二例，同時間全球各醫院使用葉克膜院內急救僅兩百六十七例，台大醫院單院病例約佔全世界半數，使用經驗豐富，因此發展出「十五分鐘葉克膜裝置技術」，並證明葉克膜用於心因性心臟停止病患院內急救，病患存活率（百分之二十四）高於使用傳統心肺復甦術（CPR）病患存活率（百分之十一）。 』
• 腸病毒疫情若惡化 葉克膜免費用 | 苦勞網
  引述 :『腸病毒重症肆虐已造成四名幼童死亡，只要再添一死亡病例，行政院就要比照「抗ＳＡＲＳ」措施，啟動「腸病毒中央流行疫情指揮中心」。指揮官衛生署長林芳郁昨天裁示，指揮中心開始運作後，健保將放寬支付腸病毒醫療費用，幼童感染腸病毒住進加護病房，都可免費使用葉克膜（體外心肺循環維生系統）。 　此外，衛生署疾病管制局副局長兼發言人周志浩並解釋，按《傳染病防治法》第十七條規定，為避免腸病毒擴散，只要林芳郁下令學校停課，教育部必須照辦，不得有異議。如有必要，林芳郁還可協調國軍支援。 』
• yam天空-新聞-葉克膜神話引發濫用之虞 安裝容易卸除難
  引述 :『從台中市長胡志強的夫人邵曉鈴使用葉克膜救回一命後，葉克膜聲名大噪，使用量爆增，連癌症末期、猝死、凍僵的病人都用上，現在情況是葉克膜裝上容易、卸除難，濫用造成醫療浪費之嫌，能否救回病人性命，除了看技術，更要看運氣。 台大醫院心臟外科加護病房主任柯文哲今天說，曾經有某知名的企業家夫人在癌症末期時，家屬「死馬當成活馬醫」，要求使用葉克膜，台大醫院在龐大壓力下照辦了，使用七天後，這位夫人「死得好慘」，全身都黑掉了。』
• 國內葉克膜用量多 健保給付今年恐破億-生活新聞-新浪新聞中心
  引述 :『用來搶救急性心肺衰竭病患的急救醫療機器「葉克膜體外維生系統」，國內技術傲人，也大幅提昇命危患者存活率達一倍，不過，使用率越高，卻也讓全民健保的財務狀況更加吃緊，依據中央健保局統計，前兩年葉克膜的健保給付數字從六千多萬攀升到九千多萬，加上今年腸病毒疫情嚴峻時重症兒多，葉克膜的給付，有機會衝破億元。』

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雙和醫院開幕—我們的健康進步了嗎？

去年老婆跟我在找房子時，發現中和許多的地段都標榜「鄰近雙和醫院 」的口號，而且就在中和市的中正路上，離景安捷運站不遠，從二高的中和交流道下來很快就可以到達。上個月在我們家的信箱裡，三不五時都夾有雙和醫院要開幕的小文宣，六月中旬的時候還有免費的義診活動DM，原本我只知道這是臺北醫學大學為基礎的經營團隊，那時候才知道原來這是「署立雙和醫院」，第一件由衛生署採取BOT方式興建的醫院，也是台北縣地區第一間有醫學院背景的醫院。

本來想像這可能是一家社區醫院，但得知委託臺北醫學院兼營的消息後，我就猜測或許規模不小，查詢一下新聞，原來這是一家有「1142床」的大醫院，還有各項的先進醫療配備：正子造影(PET)、電腦刀治療、和最高樓層的直昇機停機坪。雙和醫院的副院長說：該院除定位為社區醫院，也朝提供急重症病患緊急救援為目標，院內設有北縣各醫院中唯一的直升機停機坪，可作為空中緊急後送與轉診服務，增加緊急救援與處理災變能力，另核准擴建病床數達一千五百床，儘管目前僅有一百多床，但未來五年內將逐步擴建完成。

天阿！我們台灣是怎樣？社區醫院要有一千五百床，然後還有有正子造影，台北縣內唯一的直昇機停機坪，雖然是地區醫院的收費層級(門診掛號120元，急診150元)，但怎麼看都不像是朝社區基層醫療，或是長期照護、慢性病照顧方向的感覺。讓我們看看雙和願景 ：

雙和新紀元、北醫新展望、成為署立醫院之標竿，成為國際級大學附屬醫學中心，雖然社區照顧、長期慢性醫療也可以成為國際級的醫院，但在強調各式各樣的先進醫療時，卻看不到基層醫療的影子。

雙和地區近七十萬人口，因為「醫療資源缺乏」，所以需要蓋一間由大型綜合醫院BOT 承攬的一千多床的社區國際級大學附屬醫學中心？再怎麼想都覺得很拗口，很詭異，原來我們住在台北縣的醫療資源不足區呢！雙和地區緊鄰台北市、板橋市、新店市，附近有耕莘新店總院和永和分院、板橋亞東醫院、新店慈濟醫院，急性醫療看樣子似乎沒有很缺乏吧？那這家醫院為什麼還再搞急重症醫療呢？

對北醫來說，他們認定雙和醫院是中永和七十萬人口唯一仰賴的大醫院，不存在開發市場的問題，加入北醫系統營運後，北醫的財務運用將更綽有餘裕。那我們的馬總統呢？他致詞時強調「台灣的醫療服務佳，開放兩岸包機後，未來醫療與觀光結合，是重要的發展目標，醫院能夠創造更多的商機及增進社會所得」。馬總統是不是拼經濟太忙，兩岸包機拼過頭，怎麼把這跟兩岸包機扯上關係呢？

雙和醫院在七月一日已經開始正式營運，大台北醫院的競爭更激烈，未來數年台北縣還有開放一千床給新店慈濟、亞東醫院和輔大附設醫院，似乎每家醫院都不斷的在搶建、擴大。台灣人民真的很「幸福」，每家醫院都愈蓋愈大，看病自由，又有全世界有名的全民健保，再加上近年來所謂的「健康管理」也越來越流行，台灣人民的健康似乎越來越進步，但如果我們再這樣鼓勵不斷的蓋醫院，擴張醫院，急性床位越來越多，但人民平均年齡也越來越大，超過六十五歲的人口已超過10%，但我們卻無視長期照顧、忽略社區基層醫療和社區化照顧、亞急性病床的需要。

雙和醫院將帶來多少的醫療效益呢？還是讓周遭的房地產因此而增值呢？我真的很疑惑和困擾。

【延伸閱讀】雙和醫院三兩事

這裡收集了有關雙和醫院的網路新聞，到底是社區醫院，要稿社區醫療，還是搞急重症醫療呢？還是只是偉大的經營圈獲利點的一小部份呢？

• 自由電子報 - 設備一流 雙和醫院闢停機坪
  引述 :『署立雙和醫院昨天開幕啟用，已完工的第1醫療大樓，樓高13層，6至12樓為病房，總床數達1142床，規劃1樓外科門診區、眼科門診區；2樓內科門診區、耳鼻喉科門診區、婦兒門診、復健門診區共有26科，最高樓層設有直昇機停機坪，可做空中緊急後送以及轉診。 署立雙和醫院昨天啟用儀式，邀請總統馬英九、衛生署長林芳郁、台北縣長周錫瑋與各級民意代表參與剪綵，開幕活動雖未開放看診，仍吸引不少民眾趕來參觀設備新穎的醫療大樓。』
• 臺北醫學大學今日北醫: 健全財務 北醫起飛
  引述 :『北醫創校四十六年來，第一次有兩項附屬醫院重大工程同時進行：附設醫院第三醫療大樓與署立雙和醫院。對於這次創校以來最快速的擴張，許多同仁都關心甚至焦慮，擔心沒有財團或企業資金奧援的北醫是否有能力支付龐大工程款？也擔心這些建設是否會拖垮北醫脆弱的財務？作為近幾年學校財務的主要規劃者，我認為應該要為文向所有北醫人報告。』
• 中時電子報｜即時新聞｜生活新知
  引述 :『衛生署採取BOT方式委託台北醫學大學投資興建經營的雙和醫院今天啟用，圓了中和與永和地區七十萬民眾的夢。衛生署長林芳郁期勉院長邱文達，除了緊急醫療的急重症之外，也要照顧到社區醫療與公共衛生。他說，「這些對於邱院長都是牛刀小試。」 　當年推動雙和醫院，甚至以七十歲高齡在立法院跪求立委協助的前中和市長呂芳煙今天也出席，獲得全場熱烈掌聲。 　前台北縣副縣長、也是前公共工程委員會主委吳澤成表示，在前縣長蘇貞昌時代，不分黨派縣議員、立委等民代推動，中央與地方政府不分層級努力，見證了政府存在的價值。當時縣政府也為了遷移基地上的四十公尺小山的土方，還修改法令。』
• 雙和醫院明開幕 大台北醫院競爭更激烈-生活新聞-新浪新聞中心
  引述 :『第一件由衛生署採取BOT方式興建的雙和醫院將於明天開幕，由台北醫學大學附設醫院領軍醫療團隊受託經營，大台北的醫院競爭將進入戰國時代。除了雙和醫院，未來數年內，台北縣又將要增加一千張病床，然而健保資源有限，在急性及重症病床之外，勢必發展為自費、慢性病床。 雙和醫院由台北醫學大學領軍，整合北醫附醫、萬芳醫院、及雙和醫院本身的醫療專業人才及醫療資源，服務雙和地區近七十萬人口，擁有一千餘張病床，百餘張加護病床，以及直升機停機坪，充實雙和地區急、重症病患服務水平，以及慢性病的醫療照護。』
• 壹蘋果網絡 | 生活 生活新聞 | 北縣唯一 雙和醫院設停機坪 中永和首座大型醫院 下月開放夜間門診| 2008-07-02
  引述 :『目標提供重症急救 昨早署立雙和醫院舉行開幕典禮，總統馬英九、衛生署長林芳郁及台北縣長周錫瑋等人前往剪綵，共同見證醫院誕生，一行人也在陶板上留下手印及簽名，象徵一起「手護」雙和醫院及民眾健康。 馬英九致詞時表示，台北醫學大學投資經營的萬芳醫院，擁有良好的品質與口碑，相信此成功模式能複製到雙和醫院，未來能給台北縣超過百萬民眾更好的醫療服務。 馬英九也強調，台灣的醫療服務佳，開放兩岸包機後，未來醫療與觀光結合，是重要的發展目標，醫院能夠創造更多的商機及增進社會所得。』

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