近日在許禮安醫師的部落格中，有一篇文章「安寧病房按摩浴缸洗一次澡四百元」，引起很多討論，有些人對於許醫師就短暫的觀察，就評斷的好壞有所批評；有些人也給予許醫師正面的支持與鼓勵，對這篇文章，竟然會引起這麼大的反映，我還真是感到訝異呢！
看完那篇文章，我想到兩個可以討論的點：使用按摩浴缸洗澡收費是否合理？以及安寧照護的護理人力是否充足？至於中部是哪家醫院，應該不是該文想要強調的重點，而文中提到「...以後這些護士想洗澡的時候，應該會停水讓她不能洗澡，這樣才可以切身體會病人被拒絕以後那種挫折與失望的感覺」，當下一看，自然會有護理人員為自己的付出感到委屈與不值，但是如果冷靜想想，其實文中想要傳達的是：現行醫療體制下，如何達到最佳的服務品質，甚至是如何突破現行體制，達到最理想的安寧療護服務。
從文章的回覆看來，我感受到安寧療護護理人員的負擔之大：一天八小時...都忙到沒有時間休息..休息的時間就是寫紀錄，護理人員要發藥、打針、量血壓心跳、清大便、換傷口等等，的確是很忙碌，再要求寫「詳盡」的護理紀錄，的確是不合理，時間也不夠用，但這讓大家思考的應該是：護士病人照顧比率如何算足夠，或是護理紀錄是否就跟照護品質畫上等號等等的問題，而非把問題直接導引到「高高在上」的醫師身上。
不過，話說回來，醫師們的確也要好好檢討，一樣是專業醫療人員，我們是否跟護理人員一樣盡心盡力，付出相同的時間和努力，還是醫師只是巴在醫療體系中，既有的既得利益位置， 坐領乾薪，每天花一小時查房say hello而已呢？到底薪資的高低，是看臨床的付出，還是存在已久，白色巨塔裡的階級結構呢？很多值得玩味和檢討的地方。
很多的職責或角色的不夠完美，不見得都是個人的問題，而是體制的限制和困境，看到這篇文章，醫師應該更會發現，自己做的真的很少，團隊真的做的很多，我認為許醫師無意去指責任何一位護理同仁，也並非要去故意指責哪家醫院，但如果洗澡要錢是事實，那本來就可以有討論的空間，不是嗎？
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2008年10月25日
2008年10月12日
安寧的保險給付：保險公司不可以不付錢
最近有關安寧療護的消息，大概就是住安寧病房，醫療保險不給付的的新聞最為熱門。
這狀況最近在病房我也曾經遇到，特地上網做了功課，發現原來這問題就已經討論過，而衛生署早在幾年前就已經發文解釋過，內容如下：
我想，最重要的一句話就是：安寧療護所提供的服務，是癌症治療不可或缺的一環，使整個安寧緩和療護的主要核心和重點，在醫療科技進步，各式化學藥物、標把治療盛行的現在，大家對於如何「早期」發現癌症、早期治療，和最新的防癌、治癌科技的關心，遠大於如何面對生命末期的坦然和心安。這就像人類面對自然，總是強調人定勝天、要拼才會贏的心態一樣，雪山隧道再難，也打通了；西藏鐵路，即使血跡斑斑，現在仍是主要的觀光景點；杜拜在沙漠中，蓋起全球唯一的八星級帆船飯店，多少的例子告訴我們，現代的科技和人類的雄心壯志，可以再逆境中揚帆勝利，扭轉情勢。是沒錯，但很多時候，我們忽略了大自然的反撲力量，擋不住的土石流，全毀的廬山溫泉，或是隨時岌岌可危的危橋，都是大自然對我們最強烈的懲罰和抗議。
所以呢？關於人命一條，我們可是積極到不行的地步，直到最後一刻，才肯面對安寧療護，彷彿安寧療護是癌症末期的最後一站；是抗癌失敗後，治療失敗的傷痛和撫慰人心的替代措施。是病人這麼想？家屬這麼認為？還是醫師也這麼作呢？社會大眾把安寧療護，當作抗癌失敗後的收場，是一種消極的「處理」，連治療都稱不上，所以，醫療保險不想給付，家屬害怕接觸，醫療人員也不認為安寧療護有什麼專業，但這只是面對生命末期病人時，集體不知手措的焦慮和逃避罷了。
現代很多疾病都治不好，糖尿病、高血壓、心臟衰竭，都可治療(treatable)，但無法治癒(Curable)；如果把過敏姓體質、異位性皮膚炎、許多的自體免疫疾病等等，也都是無法治愈的「絕症」，但是只要碰觸到死亡，似乎就不是現在輝煌發達的醫學科技，應該要處理面對的問題，也不是「積極治療」。什麼是積極呢？在安寧病房，我們最關心的就是病人要不要，想不想，即使一瓶點滴、一隻靜脈留置針、一次的抽血檢查或鼻胃管放置，都是再商言商，反覆推敲益處和壞處，然後才做決定；所有的團隊人員，包括心理師、宗教師和護理師、志工，都盡情所能讓病人善終，哪怕他們再多受點苦、多點疼，難道這不是「積極性」治療嗎？還有，誰說安慰，情緒支持，心願完成，都不算治療？非打打針吃藥、抽血插管子才算醫療行為？我想，安寧病房，大概是全醫院最積極的團隊了吧！
抱怨這麼多，我只是想要告訴大家：住安寧病房，保險公司不可以拒絕給付！！
【延伸閱讀】
購買保險，合約一定要看清楚，高雄市就發生一起保險公司拒絕給付一名罹癌患者的醫療住院費用，讓家屬相當生氣，一狀告上法院. 壓低帽沿，陳太太真的很無奈，因為罹患癌症的老公，就在幾天前過世，現在不僅要面對喪夫之痛，還要面臨保險公司老公十年前購買癌症險，卻不給付老公生前住進安寧病房的醫療費用. 保險公司強調安寧病房是消極性治療，而防癌險合約當中，他們只付積極性醫療費用，這讓醫師，消保官接連開罵. 看來民眾購買保險，合約得要看清楚，以免未來理賠時徒增不必要的爭議，也能確保自己權益。
這狀況最近在病房我也曾經遇到，特地上網做了功課，發現原來這問題就已經討論過，而衛生署早在幾年前就已經發文解釋過，內容如下：
根據行政院衛生署93年10月22日的署授國字第0930301271、0930301272號解釋函文中早已認定：「安寧療護（含住院及居家）所提供的服務，係為癌症治療不可或缺的一環，不應排除於癌症治療外。
我想，最重要的一句話就是：安寧療護所提供的服務，是癌症治療不可或缺的一環，使整個安寧緩和療護的主要核心和重點，在醫療科技進步，各式化學藥物、標把治療盛行的現在，大家對於如何「早期」發現癌症、早期治療，和最新的防癌、治癌科技的關心，遠大於如何面對生命末期的坦然和心安。這就像人類面對自然，總是強調人定勝天、要拼才會贏的心態一樣，雪山隧道再難，也打通了；西藏鐵路，即使血跡斑斑，現在仍是主要的觀光景點；杜拜在沙漠中，蓋起全球唯一的八星級帆船飯店，多少的例子告訴我們，現代的科技和人類的雄心壯志，可以再逆境中揚帆勝利，扭轉情勢。是沒錯，但很多時候，我們忽略了大自然的反撲力量，擋不住的土石流，全毀的廬山溫泉，或是隨時岌岌可危的危橋，都是大自然對我們最強烈的懲罰和抗議。
所以呢？關於人命一條，我們可是積極到不行的地步，直到最後一刻，才肯面對安寧療護，彷彿安寧療護是癌症末期的最後一站；是抗癌失敗後，治療失敗的傷痛和撫慰人心的替代措施。是病人這麼想？家屬這麼認為？還是醫師也這麼作呢？社會大眾把安寧療護，當作抗癌失敗後的收場，是一種消極的「處理」，連治療都稱不上，所以，醫療保險不想給付，家屬害怕接觸，醫療人員也不認為安寧療護有什麼專業，但這只是面對生命末期病人時，集體不知手措的焦慮和逃避罷了。
現代很多疾病都治不好，糖尿病、高血壓、心臟衰竭，都可治療(treatable)，但無法治癒(Curable)；如果把過敏姓體質、異位性皮膚炎、許多的自體免疫疾病等等，也都是無法治愈的「絕症」，但是只要碰觸到死亡，似乎就不是現在輝煌發達的醫學科技，應該要處理面對的問題，也不是「積極治療」。什麼是積極呢？在安寧病房，我們最關心的就是病人要不要，想不想，即使一瓶點滴、一隻靜脈留置針、一次的抽血檢查或鼻胃管放置，都是再商言商，反覆推敲益處和壞處，然後才做決定；所有的團隊人員，包括心理師、宗教師和護理師、志工，都盡情所能讓病人善終，哪怕他們再多受點苦、多點疼，難道這不是「積極性」治療嗎？還有，誰說安慰，情緒支持，心願完成，都不算治療？非打打針吃藥、抽血插管子才算醫療行為？我想，安寧病房，大概是全醫院最積極的團隊了吧！
抱怨這麼多，我只是想要告訴大家：住安寧病房，保險公司不可以拒絕給付！！
【延伸閱讀】
2008年10月4日
台灣的老人
最近老婆在趕論文，題目做的是有關老人的Paper，而最近的一篇蘋果社論：老有所養是政府天責，又讓我許多感觸。
近年來的媒體，或多或少都開始揭露台灣正面臨快速老年化社會的現況，在不同的領域裡，也開始注重到老人這個特別的年齡群。小兒科，小兒科之所以成為一個獨立科別，是因為兒童不是「小大人」，在許多的身理、病理學或臨床用藥上，都跟成人不同，而老人之所以成為一個獨立的科別，道理其實不太一樣，雖然我們知道老人因為年紀的關係，在藥物的代謝和反映上，會有些許不同，但是老人醫學比較傾向一種功能分科，在評估上，特別重視功能的評估，和生活品質的維持，所以它涵蓋了許多科別，譬如精神、復健、神經科等等內涵，很可惜的是這種「功能」分科，在以器官為主的專業醫學領域裡，再加上台灣民眾就診習慣，長期都以器官為導向，甚至醫院裡的科別簡介，也都著明什麼毛病看什麼科，要改變器官肢解的就醫習慣，並不容易。
不過，不能忽略的重大因素，就是國家未把老人照顧，當作是重要的政策擬定和計劃。疾病型態的慢性化，從高血壓、糖尿病、心血管疾病到癌症的治療，都是如此，相當的治療，增加的不只是花費，也延長了人們「失能」的時間長軸和程度。以前醫藥不發達，癌症治療選擇少，疾病進展迅速的結果，讓癌症病患功能衰退的快，而且存活期短；慢性病的治療，從血壓、血脂和血糖的控制，雖然讓慢性病的併發症減少，但是卻不能保證不發生，畢竟人們的壽命變長，不論是否有加入疾病這個變項，勢必走向功能逐漸喪失，慢慢無法獨立生活的狀態。
長久以來，老人或長期病患的照顧，幾乎都落在個別家庭的肩上。現在小家庭的人力，在照顧老人的負擔上，都很捉襟見軸，送往機構，只能像是養護所，吃住大概沒問題，生活內容品質就不得而知了，在醫院中，常看到的組合是：女兒或媳婦，加上一個外籍看護，照顧久臥病床的老人，愈接近出院日，家屬的焦慮就與日俱增，戰後嬰兒潮世代，漸次退休，縱使他們消費能力在怎麼好，失能被照顧的問題仍然是不能忽略，有些時候，我們不能把老人的照顧問題，放在個人家庭照顧的範圍裡討論，要讓老人照顧的末端服務通暢，不同程度的失能老人才能離開醫療機構後，有所住、也有所照應。
其實，討論的聲音不是沒有，只不過我們一直不把這當，也不認為是急著要處理的問題，所以有關老人的政策總是七零八落，用消極、零散的補助，譬如給津貼補貼中低收入戶老人，機構安置低收入老人，以榮民之家收容老榮民，其實，我並不反對機構式的照顧，但如何讓機構式照顧人性化，生活化，而不是以收容院或是病院的方式來經營，才是發展的重點，況且，如果不是低收入戶、不是榮民身份的老人，那該怎麼辦呢？這等於又把責任丟回到每個小家庭身上，自行吸收。
老人的政策擬定，橫跨了醫療、社會福利，甚至還包括交通、旅遊等部分，換句話說，我們整體的社會，從食衣住行等等，都應該開始為了老人社會的來臨，而有所改變，不然從環境的歧視，到醫療與社福的不公平，終有一天我們自己會嚐到苦果。
一項研究發現，台灣民眾一生在終老前，平均需要7.3年的長期照顧，也就是無法獨立生活，需要人擦澡、更衣、翻身、餵飯、扶行、推輪椅、擦屎擦尿……世衛組織推估在2004年全球老人需要照顧的年限已延長到7至9年。
近年來的媒體，或多或少都開始揭露台灣正面臨快速老年化社會的現況，在不同的領域裡，也開始注重到老人這個特別的年齡群。小兒科，小兒科之所以成為一個獨立科別，是因為兒童不是「小大人」，在許多的身理、病理學或臨床用藥上，都跟成人不同，而老人之所以成為一個獨立的科別，道理其實不太一樣，雖然我們知道老人因為年紀的關係，在藥物的代謝和反映上，會有些許不同，但是老人醫學比較傾向一種功能分科，在評估上，特別重視功能的評估，和生活品質的維持，所以它涵蓋了許多科別，譬如精神、復健、神經科等等內涵，很可惜的是這種「功能」分科，在以器官為主的專業醫學領域裡，再加上台灣民眾就診習慣，長期都以器官為導向，甚至醫院裡的科別簡介，也都著明什麼毛病看什麼科，要改變器官肢解的就醫習慣，並不容易。
不過，不能忽略的重大因素，就是國家未把老人照顧，當作是重要的政策擬定和計劃。疾病型態的慢性化，從高血壓、糖尿病、心血管疾病到癌症的治療，都是如此，相當的治療，增加的不只是花費，也延長了人們「失能」的時間長軸和程度。以前醫藥不發達，癌症治療選擇少，疾病進展迅速的結果，讓癌症病患功能衰退的快，而且存活期短；慢性病的治療，從血壓、血脂和血糖的控制，雖然讓慢性病的併發症減少，但是卻不能保證不發生，畢竟人們的壽命變長，不論是否有加入疾病這個變項，勢必走向功能逐漸喪失，慢慢無法獨立生活的狀態。
長久以來，老人或長期病患的照顧，幾乎都落在個別家庭的肩上。現在小家庭的人力，在照顧老人的負擔上，都很捉襟見軸，送往機構，只能像是養護所，吃住大概沒問題，生活內容品質就不得而知了，在醫院中，常看到的組合是：女兒或媳婦，加上一個外籍看護，照顧久臥病床的老人，愈接近出院日，家屬的焦慮就與日俱增，戰後嬰兒潮世代，漸次退休，縱使他們消費能力在怎麼好，失能被照顧的問題仍然是不能忽略，有些時候，我們不能把老人的照顧問題，放在個人家庭照顧的範圍裡討論，要讓老人照顧的末端服務通暢，不同程度的失能老人才能離開醫療機構後，有所住、也有所照應。
其實，討論的聲音不是沒有，只不過我們一直不把這當，也不認為是急著要處理的問題，所以有關老人的政策總是七零八落，用消極、零散的補助，譬如給津貼補貼中低收入戶老人，機構安置低收入老人，以榮民之家收容老榮民，其實，我並不反對機構式的照顧，但如何讓機構式照顧人性化，生活化，而不是以收容院或是病院的方式來經營，才是發展的重點，況且，如果不是低收入戶、不是榮民身份的老人，那該怎麼辦呢？這等於又把責任丟回到每個小家庭身上，自行吸收。
老人的政策擬定，橫跨了醫療、社會福利，甚至還包括交通、旅遊等部分，換句話說，我們整體的社會，從食衣住行等等，都應該開始為了老人社會的來臨，而有所改變，不然從環境的歧視，到醫療與社福的不公平，終有一天我們自己會嚐到苦果。
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